Константин Крулев - Инсульт. Жизнь до и после

Помните, что бета-блокаторы нельзя принимать вместе с верапамилом! Даже относительно кратковременный их совместный прием может привести к остановке сердца. Порознь эти препараты безопасны, если принимаются под наблюдением врача в терапевтических дозах.

Оптимальной комбинацией препаратов для нормализации частоты сердечных сокращений является сочетание ½–1 таблетки дигоксина в сутки с бета-блокатором, например, с препаратом конкор 2.5–5 мг 2 раза в день. При наличии противопоказаний для бета-блокаторов назначается верапамил по 40–80 мг 3 раза в день.

Однажды ко мне обратился за помощью 72-летний мужчина. В течение последних 2 недель он жаловался на одышку, отечность голеней и стоп, слабость, которая была выражена настолько сильно, что больной с трудом мог передвигаться по дому, хотя до заболевания работал не только на предприятии, но и на приусадебном участке. На ЭКГ регистрировалась мерцательная аритмия с частотой около 180 ударов в минуту, причем неритмичного и учащенного сердцебиения пациент не ощущал! На фоне назначения 1 таблетки дигоксина и 10 мг конкора в день его самочувствие полностью нормализовалось, частота пульса составляет 60–65 в минуту. Наблюдение продолжается около 8 лет, за это время терапия ни разу не менялась. Конечно, пациент получает и антикоагулянты под контролем МНО.

Надо отметить, что в некоторых случаях частота сердечных сокращений при мерцательной аритмии довольно низкая. Обычно это встречается у пожилых людей. Если, несмотря на мерцательную аритмию, частота пульса без лечения составляет 60–70 ударов в минуту, то препараты, замедляющие ритм, противопоказаны. Тогда ограничиваются лишь лекарствами для профилактики тромбозов.

Как вы уже поняли, тромбоэмболии различных органов – самое тяжелое осложнение мерцательной аритмии. Тромбы, формирующиеся в ушке левого предсердия, мигрируют по сосудам в любые органы, вызывая заболевания, которые могут привести к инвалидности и смерти.

В настоящее время существует две группы препаратов, предотвращающих тромбозы. Это дезагреганты, к которым относятся аспирин, клопидогрель (плавикс и его заменители) тикагрелор (брилинта), и антикоагулянты – варфарин, дабигатран (прадакса), ривароксабан (ксарелто) и некоторые другие.

Принципиальное отличие дезагрегантов от антикоагулянтов заключается в точке их приложения. Дезагреганты препятствуют склеиванию клеток крови – тромбоцитов, а антикоагулянты действуют на уровне белков крови.

Дезагреганты при мерцательной аритмии обладают не очень высокой профилактической активностью и назначаются, как правило, людям моложе 60 лет, не имеющим серьезных сопутствующих заболеваний.

В пожилом возрасте, особенно после 75 лет, рекомендуются антикоагулянты. Дополнительными показаниями для их назначения является стенокардия, перенесенный инфаркт миокарда, сахарный диабет, тяжелая сердечная недостаточность, варикозная болезнь вен нижних конечностей.

Варфарин – относительно старый препарат, он применяется уже несколько десятилетий. Несмотря на некоторые неудобства (о них мы еще поговорим), есть ситуации, когда он незаменим. Прежде всего, это мерцательная аритмия, сочетающаяся с поражением сердечных клапанов – пороком сердца, либо установленный протез любого сердечного клапана. Современные антикоагулянты в терапевтических дозировках не позволяют снизить свертываемость крови до необходимых значений, поэтому приходится назначать варфарин. Вторая ситуация, когда без него не обойтись, – генетически обусловленная неэффективность других препаратов, снижающих свертываемость крови. К счастью, это случается очень редко.

В конце 2014 года в кардиореанимацию был доставлен 77-летний мужчина с повторным инфарктом миокарда. Он был хорошо известен врачам-кардиохирургам – буквально за неделю до момента поступления ему был установлен стент («пружинка», восстанавливающая просвет сосуда) в одну из артерий сердца. Для профилактики тромбоза стента и повторного инфаркта миокарда пациенту был назначен современный дезагрегант – брилинта. Несмотря на регулярный его прием, мужчина повторно заболел инфарктом, на коронарографии (рентгеновском исследовании сосудов сердца) был выявлен тромбоз стента. Заподозрена устойчивость пациента к брилинте, назначен другой препарат – плавикс. Через несколько дней ситуация повторилась – боли в груди, ухудшение кардиограммы, тромбоз стента. Других дезагрегантов в нашем арсенале нет – пришлось прописать варфарин, хотя это не совсем уместно в данной ситуации. Как правило, для профилактики тромбоза стента все-таки применяются дезагреганты, а не антикоагулянты. Тем не менее назначение оказалось удачным – инфаркт не рецидивировал, пациент на данный момент (май 2016 года) чувствует себя нормально, регулярно принимает варфарин, самостоятельно контролируя МНО портативным прибором «Коагучек».

Правильно подобранная доза варфарина в сочетании с регулярным контролем свертываемости крови позволяет свести риск тромбозов к минимуму. Это доказано многочисленными клиническими исследованиями. В одном из них продемонстрировано, что варфарин в 4 с лишним раза лучше аспирина предотвращает инсульты.

Варфарин, безусловно, высокоэффективный препарат, достаточно изученный, относительно легко контролируемый. Однако недостатки его также весьма существенны. Пожалуй, главный из них – необходимость постоянной проверки свертываемости крови, так называемого показателя МНО. Эта аббревиатура расшифровывается как международное нормализованное отношение. Чем выше уровень МНО, тем ниже свертываемость. Обычно при приеме варфарина в случае мерцательной аритмии нормальным считается уровень от 2 до 3. Если пациенту установлены искусственные клапаны сердца, кровь должна быть еще более жидкой – от 2,5 до 3,5. При превышении этих цифр велика опасность кровотечений, а если МНО меньше целевого уровня, то риск тромбоза сохраняется.

Как правило, при наличии показаний для приема варфарина он назначается в дозе 1,5–2 таблетки 1 раз в день в одно и то же время после еды. Если уровень МНО достигнут, контроль осуществляется 1 раз в месяц. Если по каким-либо причинам показатель отклоняется от нормы в ту или иную сторону, можно руководствоваться данными таблицы 5.

Таблица 5. Регулирование дозы варфарина при различных уровнях показателя МНО

Разобраться с недельной дозой обычно бывает непросто. Постараюсь облегчить вам задачу. Дело в том, что варфарин обладает некоторой «инерцией» в своем действии, что позволяет принимать неодинаковые дозы в разные дни.