Константин Крулев - Инсульт. Жизнь до и после

10. Для профилактики тромбозов на фоне постоянной формы мерцательной аритмии я регулярно принимаю варфарин. Две недели назад мне поставили стент в сердечный сосуд, при этом рекомендовали прием брилинты в течение года. Надо ли мне отменять варфарин?

Нет, от варфарина отказываться нельзя. Варфарин и брилинта относятся к разным группам препаратов, снижающих свертываемость, и каждый из них делает свою работу. При отмене варфарина увеличивается риск инсульта, а отмена брилинты может привести к инфаркту. Кроме того, при выписке из стационара вам выдан эпикриз, в котором четко прописаны назначения. Следуйте им и самостоятельно ничего не меняйте.

11. Мне назначена прадакса в связи с постоянной формой мерцательной аритмии. Планирую делать операции по удалению катаракты. Надо ли отменять прадаксу перед операцией?

Делать это необязательно, но обычно я советую пациентам прекратить прием этого препарата за 1 день до операции и возобновить его на следующий день.

12. Приступы мерцательной аритмии происходят у меня 1–2 раза в месяц. Врач назначил мне прадаксу. Зачем же мне принимать этот препарат, если обычно у меня нормальный ритм?

К сожалению, ответ на этот вопрос неочевиден даже для врачей. Тем не менее существует стандарт в лечении: любому пациенту с приступообразной формой мерцательной аритмии назначают препарат, снижающий свертываемость крови. В связи с этим хочу рассказать случай из моей практики.

В начале лета 2015 года ко мне обратилась пациентка, страдающая пароксизмальной формой мерцательной аритмии. Она жаловалась на приступы, которые возникали около 1 раза в месяц, причем она переносила их довольно тяжело – чувствовала сильное сердцебиение, слабость, на весь день была выбита из колеи. Была выполнена ЭХО-кардиография и выявлено умеренное расширение левого предсердия. Этот показатель важен для определения прогноза: чем более увеличено левое предсердие, тем меньше шанс удержания нормального ритма. Тем не менее я решил попробовать назначить кордарон для профилактики приступов. Примерно через неделю после этого пациентке был установлен суточный монитор, результаты расшифровки которого были в высшей степени неожиданными. Оказалось, что из 24 часов непрерывной записи ЭКГ нормальный ритм у больной был только 7 часов, остальное время регистрировалась мерцательная аритмия, которую она не замечала, так как частота пульса была нормальной. Мы помним, что частые переходы с ритма на ритм – фактор риска тромбозов, поэтому я, не колеблясь, назначил пациентке прадаксу. Наблюдение продолжается по настоящее время (сентябрь 2016 года). Женщина чувствует себя хорошо, на ЭКГ во время визитов регистрируется синусовый ритм, на тяжелые приступы она не жаловалась больше ни разу.

Мы уже вели разговор о том, что некоторые группы людей более склонны к заболеванию инсультом. Да, действительно, пожилой курящий гипертоник, у которого ранее был инфаркт или инсульт, – типичный пациент из группы риска. Однако в некоторых случаях мы сталкиваемся с тем, что относительно молодые люди внезапно, без видимой причины заболевают ишемическим инсультом, причем переносят его неожиданно плохо.

В начале апреля 2016 года в стационар была доставлена 48-летняя пациентка с параличом левой половины тела. Накануне вечером она легла спать, чувствуя себя полностью здоровой, а в 5:30 утра родственники обнаружили ее лежащей без сознания. В присутствии бригады скорой помощи у нее случился судорожный припадок. На компьютерной томографии выявлен очаг ишемического инсульта; церебральная ангиография (рентгеновское исследование сосудов головного мозга с контрастированием) показала «закупорку» тромбом внутренней сонной артерии при полном отсутствии атеросклеротических бляшек! На фоне лечения состояние больной несколько улучшилось, но через несколько дней пребывания в стационаре оно осложнилось тромбоэмболией легочной артерии, которая привела к смерти женщины. Ее родственники рассказали, что незадолго до заболевания пациентка обратилась к гинекологу по поводу нарушения менструального цикла, и ей были назначены гормональные противозачаточные средства.

Известно, что гормональные препараты могут повышать свертываемость крови. К счастью, далеко не у всех это проявляется столь выраженной симптоматикой. Причина в том, что некоторые люди страдают генетически обусловленным заболеванием – тромбофилией. В результате генетических поломок свертывающая система излишне активно образует тромбы, что в повседневной жизни может никак не проявляться. Однако при дополнительном толчке – в данном случае им явилось назначение гормональных препаратов – возникают тяжелые тромбозы.

В настоящее время медицина располагает возможностью выявления склонности к тромбозам. Для этого существует анализ крови на генетические мутации. В Санкт-Петербурге его проводят в НИИ гематологии на 2 Советской улице, дом 16. В настоящее время (сентябрь 2016 года) анализ крови на наиболее часто встречающиеся мутации стоит около 2000 рублей.

Анализы на мутации генов свертывающей системы крови показаны всем, кто планирует прием гормональных контрацептивов, перед операциями по удалению матки, яичников или предстательной железы, так как при этих операциях значительно увеличивается риск тромбозов. Женщинам, планирующим беременность, желательно проведение такого анализа – многие мутации генов свертывающей системы во много раз повышают риск невынашивания, отслойки плаценты и других осложнений беременности. Если кто-то из ваших родственников страдает тромбофилией, такого анализа обязательно, это может спасти вашу жизнь!

Лечение тромбофилий относительно несложное и осуществляется с помощью антикоагулянтов, о которых подробный разговор шел в главе, посвященной постоянной форме мерцательной аритмии. Безусловно, самолечение недопустимо, и при выявлении генетических дефектов обязательна консультация гематолога, который может рекомендовать дальнейшее обследование и лечение.

Около 15 лет я наблюдаю пациента, которому был поставлен диагноз «тромбофилия». В 20–23-летнем возрасте он трижды перенес тромбоэмболию легочной артерии, после чего обследовался в НИИ гематологии, где был выявлен генетический дефект, который вызвал повышение свертываемости крови. Был назначен варфарин. На фоне постоянного приема этого препарата тромбоэмболии не повторялись. В 2012 году варфарин был заменен прадаксой, так как больной не мог регулярно контролировать МНО в связи с загруженностью работой. Переход на современный антикоагулянт прошел без осложнений – самочувствие по-прежнему нормальное. Наблюдение продолжается.