Вейкко Тэхкэ - ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход

Эти структурообразующие идентификации, которые я назвал функционально-селективными и которые решающе важны для должного протекания сепарации-индивидуации, требуют для своего начала и прогресса, чтобы условия базисной безопасности в психическом переживании развивающегося индивида были наполнены адекватным прямым удовлетворением и достаточным запасом разряжающих тревогу интроектов. Далее для мотивации функционально-селективных идентификаций требуются полезные идеализируемые модели, а также терпимые фрустрации. Наконец, требуется адекватное отзеркаливание от объекта, для того чтобы обеспечить интернализованную функцию ценностью на длительный срок.

Как говорилось в главе 2, при нормальном развитии процессы функционально-селективной идентификации будут постепенно выстраивать базисную структуру Собственного Я, способствуя нейтрализации, устраняя примитивную амбивалентность и обеспечивая репрезентативный материал, требуемый для трансформации Собственного Я и объектных репрезентаций ребенка от функциональных к индивидуальным. По-видимому, точно таким же образом, как требуется достаточная масса недифференцированного мнемического материала, проистекающего от ранних переживаний удовлетворения, прежде чем смогут стать дифференцированы первые грубые конфигурации Собственного Я и объекта, эмпирическое появление идентичности и индивидуальных объектов требует достаточного набора информативных репрезентаций, приобретаемых через функционально-селективные идентификации. Поэтому интеграция информативных репрезентаций для сформирования индивидуальных образов Собственного Я и объекта склонна происходить скорее как эволюционный скачок в течение сравнительно короткого периода времени, а не постепенно прирастая.

Видимо, большинство психоаналитических авторов, работающих с пограничными пациентами, разделяют представленную здесь точку зрения, согласно которой пограничная патология в основном отражает расстройства, дефициты и искажения вышеописанного эволюционного периода (Kernberg, 1967, 1975; Blanck and Blanck, 1974, 1979; Stolorow and Lachmann, 1980), в то время как меньшая их часть отвергает ее преимущественно доэдипальное происхождение (Abend et al., 1983). Кохут и его последователи (Kohut, 1971; Kohut and Wolf, 1978), по-видимому, согласны со старой концепцией «псевдоневротической шизофрении»(Hoch and Polatin, 1949), предпочитая рассматривать и определять пограничную патологию по сути как замаскированный психоз.

Пограничная патология в основном рассматривается как отражающая задержанную структурализацию, приводящую в результате к дефицитам в структуре Собственного Я (Stolorow and Lachmann, 1980; Buie and Adler, 1982) или, на языке эго-психологии, к дефицитам в эго-функци-ях (Blanck and Blanck, 1974, 1979). Те, кто не согласен с доэдипальным происхождением пограничных состояний, склонны вместо этого подчеркивать роль «анализируемых» интрапсихических конфликтов у этой категории пациентов (Abend et al, 1983).

Мне представляется не только относительным, но и до некоторой степени вводящим в заблуждение разделение психопатологии на конфликтную патологию и патологию, базируемую на эволюционной задержке в структурном развитии (Stolorow and Lachmann, 1980), первую – специфически представленную неврозами, а вторую – психозами и пограничными состояниями. Справедливо, что конфликты, ощущаемые как интрапсихические, не могут возникнуть до появления саморефлексирующей структуры, обладающей репрессивной властью, как результат установившейся константности Собственного Я и объекта. Однако не столь верно, что психопатология, основанная на эволюционной задержке, не будет продолжаться после того, как психическое развитие достигло этой особой вехи. Строительство психической структуры будет продолжаться после инди-видуации во взаимодействиях с эволюционными объектами и по-прежнему может быть задержано в любой точке до достижения относительной автономии взрослого человека. Вытесненные эдипальные конфликты также являются структурными образованиями, и, когда они недостаточно разрешены через процессы юношеской проработки и сопутствующее установление новых структур, в особенности с новыми структурами личных норм и идеалов, возникающая в результате невротическая патология будет представлять главную эволюционную задержку в формировании психической структуры. Таким образом, в то время как конфликты, переживаемые как интрапсихические, принадлежат к невротической патологии или к норме, эволюционная задержка является признаком любой психопатологии.

Что касается вопроса о том, представляет ли пограничная патология структурную недостаточность или патологическую структурную организацию (Kernberg, 1967, 1975), противопоставление этих возможностей, видимо, не вполне уместно. Так как дефицит в структуре не означает отсутствие структуры и поскольку неудачи взаимодействий, приводящие к эволюционным задержкам, постоянно заканчиваются более или менее тяжелыми структурными искажениями, то обе альтернативы, как правило, одинаково верны. В зависимости от времени базисной эволюционной неудачи и последующей задержки в формировании структуры пограничный пациент будет обнаруживать качественно и количественно более или менее примитивные и искаженные структуры, использование которых характерным образом является скорее его единственным существующим выбором, а не защитой от некоторых возможных альтернатив.

В пограничной патологии процессы функционально-селективной идентификации были задержаны на различных стадиях сепарации-индивидуации. Более раннее и в большей мере экстенсивное нарушение взаимодействий приводит к задержке, а более широкодиапазонное будет иметь результатом структурный дефицит и более хаотический мир переживаний пациента, а также его явную симптоматологию. Из-за отсутствия константности Собственного Я и объекта невозможно активное самонаправленное мышление и фантазирование; вместо этого переживание пограничного пациента характеризуется колебаниями между внутренней пустотой и пассивно переживаемой идеацией [*]первичного процесса, вперемежку с существующими неинтегрированными информативными репрезентациями, активированными соответствующим состоянием потребностей пациента.

Так как из-за общей недостаточности информативных репрезентационных структур невозможно было осуществить дифференциацию и интеграцию индивидуальных образов Собственного Я и объекта, пограничный пациент остался функциональным в своем способе переживания себя и объекта. Так как объект еще не может переживаться как отдельный индивид, чьим информативным образом столь же индивидуальное Собственное Я могло бы свободно манипулировать по своему усмотрению, пограничный пациент продолжает быть зависимым для своего субъективного существования от переживаемого присутствия функционального объекта либо физически, либо в качестве интро-екта. Структурная недостаточность пограничного пациента постоянно влечет за собой специфическую нехватку тех функций Собственного Я, которые обычно приобретаются через функционально-селективные идентификации с успокаивающими и регулирующими напряжение интроектив-ными присутствиями функционального объекта, таким образом пациент остается по сути не способным к самоуспокоению и внутренней саморегуляции. Вследствие своего структурного дефицита пограничный пациент проявляет постоянную и отчаянную зависимость от внешних услуг как для своего субъективного психического существования, так и для функций, которые нормально предстают интернали-зованными в структуре Собственного Я.