Вейкко Тэхкэ - ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход

Хотя вряд ли существует общее согласие относительно сущности психоаналитического инсайта, я склонен считать его в основном синонимичным с сознательным пониманием Собственного Я. Во второй части книги понимание определялось как эмпирическая интеграция информативных, рациональных, а также эмоциональных откликов индивида на то явление, которое требуется понять. Однако такое сознательное понимание Собственного Я эмпирически невозможно до установления образа Собственного Я как личности с репрезентацией рефлесивного Собственного Я и способности к интроспекции в его распоряжении. Прогрессивное увеличение сознательного понимания Собственного Я обычно будет становиться в психоаналитических взаимоотношениях эмпирической целью и идеалом для Собственного Я пациента лишь как мотивированное установившимся терапевтическим альянсом, который в свою очередь возможен лишь между людьми, воспринимающими самих себя и друг друга как личности.

Таким образом, для того чтобы психоаналитический инсайт становился основным целебным элементом в лечении психически нарушенного пациента, представляется необходимым, чтобы уровень структурализации пациента достиг константности Собственного Я и объекта. Это не имеет места в случае пограничных пациентов с их все еще функциональным способом переживания себя и своих объектов. Их патогномоничные структурные нехватки не позволяют им достигать и получать выгоду от таких способствующих развитию переживаний в психоаналитических взаимодействиях, которые становятся фазово-специ-фически возможными и мотивированными для пациентов, страдающих от невротической патологии. Структуры, требуемые для способности надежного понимания Собственного Я и его использования в возобновленном эволюционном процессе, должны сначала быть выстроены с помощью элементов взаимодействий, специфических для функциональных уровней переживания и объектной связанности. Как неоднократно подчеркивалось, полученные на этой стадии в ходе взаимодействий эволюционные строительные блоки, по-видимому, специфически являются селективными идентификациями развивающегося индивида с функциями развивающего объекта.

В функциональном мире переживаний получение и усвоение знания о себе еще не мотивируется нарциссичес-кими и объектно-либидинальными мотивами индивидуального Собственного Я как связанного с индивидуальным объектом. Вместо стремления к сознательному пониманию и автономии сознательного Собственного Я все еще преобладают стремления к всемогущему контролю и удовольствию. Вместо желаний доставить удовольствие и походить на любимый и вызывающий восхищение индивидуальный объект имеет место императивная потребность обладать и заполучить для себя примитивно идеализируемые и вызывающие зависть функции объекта.

Таким образом, ближайшей целью в лечении пограничных пациентов еще не может быть автономия, но индивидуация, то есть помощь пациенту в «оздании структур, требуемых для достижения константности Собственного Я и объекта. В этой работе фазово-специфическая функция аналитика как нового эволюционного объекта для пациента заключается в том, чтобы обеспечить последнего адекватными моделями для функционально-селективных идентификаций. На уровне структурализации и связанности пациента эти модели по существу представляют универсальные человеческие функциональные способности, которые отсутствуют в структуре Собственного Я пациента, а не образцы индивидуальных характерных черт. Этот процесс не вовлекает в себя какое-либо целенаправленное выдвижение аналитика в качестве примера, а также какое-либо дисциплинирующее, рекомендательное или прямое вмешательство со стороны аналитика в жизнь пациента. Он протекает во взаимодействиях с новым объектом без какого-либо так называемого повторного родительства со стороны аналитика.

Мне представляется, что вряд ли можно достичь каких-либо преимуществ, кладя пограничного пациента на кушетку, помимо того, что она освобождает аналитика от необходимости контролировать свои мимические жесты, зато некоторые серьезные недостатки в такой практике вполне очевидны. В то же самое время сохранение визуального контакта с этими пациентами дает много явных выгод, в частности то, что обе взаимодействующие стороны могут свободно наблюдать видимое присутствие и поведение друг друга.

Предполагается, что лежачее положение способствует терапевтической регрессии в пациенте, в то же время лишая его видимого присутствия аналитика, что, как ожидается, помогает активировать внутренние объекты пациента, таким образом содействуя развитию анализируемого переноса. Такие аргументы для использования кушетки основываются на аналитическом опыте работы с невротическими пациентами, где они обладают определенной степенью обоснованности, которая однако, по всей видимости, утрачивается, когда речь идет о лечении пациентов без установившейся константности Собственного Я и объекта. Отсутствие у этих пациентов индивидуальных представлений о себе и своих объектах не дает возможности развития должного терапевтического альянса, который является предпосылкой для контролируемой терапевтической регрессии. В отличие от ситуации с невротическим пациентом, внутренние объекты, активируемые в эмпирическом мире пограничного пациента вследствие деприва-ции, непременно наступающей при визуальном отсутствии аналитика, не являются образами индивидуальных объектов, о которых можно активно фантазировать и смещать их на сходным образом индивидуальный образ аналитика. Преимущественно имеют место пассивно воспринимаемые интроективно-проективные переживания, в которых трансферентные элементы постоянно угрожают затемнить те элементы, которые проистекают от образа аналитика как нового эволюционного объекта. Из-за специфической нехватки несущих успокоение и регулирующих напряжение интроектов у пограничных пациентов текущее одиночество становится для них невыносимым (Buie and Adler, 1982), делая их уязвимыми со стороны любых изъянов в эмпирическом присутствии аналитика.

Как уже подчеркивалось выше, когда речь шла о лечении шизофренических пациентов, предпосылкой для того, чтобы начались функционально-селективные идентификации в лечении пациента с огромными структурными нехватками, является приобретение пациентом достаточной безопасности через принятие в себя достаточного количества аналитико-дериватных интроектов. Также подчеркивалось, что доступность объекта для всех чувств интроецирующего субъекта будет улучшать качественную и количественную природу возникающих в результате интроектов.