Вейкко Тэхкэ - ПСИХИКА И ЕЕ ЛЕЧЕНИЕ: Психоаналитический подход

Генеративная забота аналитика о пациенте включает не только его заботу о развивающемся ребенке в пациенте, но в столь же большой степени заботу о пациенте как о хронологически взрослом человеке. Подход аналитика к взрослому пациенту в качестве нового эволюционного объекта включает в себя острую наблюдательность фазово-специфическо-го несоответствия между хронологическим и психическим возрастом пациента. Главная задача аналитика попытаться уменьшить или устранить это несоответствие никогда не позволяет ему забывать реальность пациента как взрослого человека, которому он взялся помочь стать психически как можно ближе к своему реальному возрасту. Конечная цель фазово-специфического подхода заключается в том, чтобы привести аналитические взаимодействия как можно ближе к текущей фазовой специфичности.

Раскрытие эмоциональных откликов аналитика на пациента рассматривалось в данном разделе главным образом как признание аналитиком таких чувств или информирование пациента об их наличии, а не как волюнтаристское их отыгрывание аналитиком для якобы терапевтических целей. Так как такие разыгрывания главным образом имеют целью демонстрацию гнева аналитика, они будут рассматриваться в следующем разделе, где будет тщательно исследоваться обращение с агрессией в лечении пограничных пациентов.

Общепризнанно центральное положение агрессии в пограничной патологии (Kernberg, 1975,1976,1980). Умение терпеть и обращаться с постоянно присутствующей и легко мобилизуемой агрессией пограничного пациента является одной из наиболее трудных задач в стремлении аналитика стать новым эволюционным объектом для пациента и удержаться в этом качестве.

Как говорилось в части 1 этой книги, в представленной концептуализации агрессивный аффект и агрессивно катектированные идеационные репрезентации специфически рассматриваются как репрезентации фрустрации. Фрустрация становится психически представлена как агрессивный аффект недавно дифференцировавшегося Собственного Я, когда подвергается угрозе первоначальная иллюзия его всемогущественного контроля над приносящим удовлетворение объектом вследствие неизбежных недостатков внешнего объекта. До тех пор пока нет других доступных объектных репрезентаций, эпизодически повторяющаяся фрустрация-агрессия склонна неоднократно разрушать репрезентацию «абсолютно хорошего» объекта как ощущаемой причины фрустрации. Так как эмпирическое существование объекта является предпосылкой для сохранения дифференцированности, за его деструкцией автоматически последует утрата переживания Собственного Я. Неоднократные переживания психологической смерти будут мотивировать появление тревоги как базисного аффекта самозащиты, который будет содействовать построению Собственным Я из чувственных переживаний, относящихся к фрустрирующей матери, первых идеационных репрезентаций фрустрации, образа «абсолютно плохой» матери, на который затем можно будет канализировать агрессивные содержания. Это знаменует начало двух различных сфер психических репрезентаций: «хорошего» и «плохого», либидинального и агрессивного. Эти две сферы вначале будут сохраняться раздельно, и продолжающийся диалог между образами всемогущего Собственного Я и «абсолютно хорошего» объекта, который все еще является предпосылкой для психической дифференциации, поддерживается с помощью примитивных психических операций, в особенности посредством интроекции,проекции и отрицания.

Процессы функционально-селективной идентификации будут теперь становиться мотивированными и возможными, постепенно уменьшая примитивную амбивалентность посредством построения базисных функциональных структур Собственного Я, а также посредством возрастающего количества информативных репрезентаций, которые в должное время станут интегрированы в индивидуальные репрезентации Собственного Я и объекта. Это знаменует появление истинной любви и ненависти как аффектов, катек-тирующих образы индивидуальных объектов, живущих в собственных частных мирах и действующих в соответствии с собственными мотивами. Они одновременно любимы и ненавидимы в отличие от черной и белой осцилляции образа функционального объекта между «абсолютно хорошим» и «абсолютно плохим». Мотивируемое взаимоотношениями любви и ненависти с индивидуальными объектами недавно установившееся индивидуальное Собственное Я будет теперь способно селективно вытеснять такие агрессивные и либидинальные репрезентации как несовместимые с его преобладающим идеальным состоянием. Это знаменует установление способности порождать интрапсихические конфликты на невротическом уровне патологии.

Процессы психического структурообразования, базис-но мотивируемые тревогой как охранным аффектом Собственного Я, постоянно увеличивают оснастку индивида как для связывания инстинктивного напряжения, так и для способствования разрядке инстинктивного напряжения. Поэтому чем более развита структура, тем меньше будет плохо контролируемой фрустрации, проявляющей себя в виде агрессивного аффекта, идеации и поведения. Чем менее структурирована личность индивида, тем в большей мере его объекты будут представлять неинтернализованные аспекты его психической структуры и тем более всеохватывающей будет его примитивная функциональная амбивалентность.

Пора возвратиться к лечению пограничных пациентов после такого краткого изложения некоторых релевантных аспектов представленной концептуализации. Как в случае Тех людей, которые не достигли константности Собственного Я и объекта в своем развитии, переживание Собственного Я пограничным пациентом все еще зависит от эмпирического присутствия функционального объекта либо физически, либо в качестве интроекта. Даже когда в психике пациента уже может существовать обилие информативных репрезентаций различных аспектов Собственного Я и объекта, возникающих в результате довольно продвинутых процессов функционально-селективной идентификации, до тех пор пока не произошла их интеграция в индивидуальные образы Собственного Я и объекта, будет продолжать преобладать функциональный способ переживания себя и объекта.

Таким образом, функциональный способ переживания увековечивает как экзистенциальную зависимость от объекта, так и архаическую опасность агрессии для Собственного Я и объекта как эмпирических сущностей. Агрессия индивида тем в большей мере угрожает его субъективному существованию, чем меньше у него структур, позволяющих и защищающих эмпирическое присутствие хорошего объекта.

Следствием этого будет то, что хотя целенаправленное провоцирование агрессии пациента редко, если вообще когда-либо оправданно в психоаналитическом лечении, оно представляется неизменно вредным или даже губительным в аналитической работе с пациентами, которые не достигли константности Собственного Я и объекта. В то время как наихудшей вещью, которую можно ожидать от невротического пациента, чья агрессия была возбуждена интервенциями аналитика, является возрастание негативного переноса, сравнимая мобилизация агрессии у пограничного пациента может серьезно угрожать-лечебным взаимоотношениям в целом. Наконец, для склонного к психозу пациента агрессия, становясь направлена на образ аналитика, может представлять разрушение всей основы его дифференцированного существования как личности в мире.