Владимир Абрамов - Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

Термин «метапатология» используется А. Маслоу для характеристики личностных патологий как следствия снижения человечности. Такой подход был использован ВОЗ при определении психического здоровья как совокупности позитивных сторон личности или возможности человека использовать свой личностный потенциал.

По существу, метапатологии являются ничем иным, как нарушениями позитивных личностных образований, личностного потенциала человека, который помогает ему выдерживать напряжение продуктивного существования. Метапатологии можно рассматривать как дезорганизацию личностного развития, выражающуюся в кризисе (разрушении) идентичности и невозможности в полной мере использовать свой ресурс. Утрачивается возможность трансцендентного измерения внутреннего мира человека, а, следовательно, способность к саморазвитию и самореализации. Метапатологии различной степени тяжести представляют собой разную степень удаленности от себя, неаутентичности. Также они могут быть представлены как «возможные способы бытия» (Бинсвангер Л., 1999) или как градация переходов от das Man (общепринятая или стадная ментальность), до Dasein (способность достигать высоких уровней сознательности и уникальности путем познания себя, других и мира природы) в понимании М. Хайдеггера (1997).

Те или иные варианты метапатологий или личностных дисфункций, описанные А. Маслоу, имеют сходство с представлениями С. Мадди (1967, 1971) о различных формах экзистенциальной болезни, перетекающей в невроз, каждая из которых имеет большее значение для индивидуальной эволюции субъекта и предполагает разрушение смысла как результата психологического, биологического и социального стрессов. Самая острая форма экзистенциальной болезни, вегетативность, характеризуется на когнитивном уровне неспособностью верить в осмысленность чего бы то ни было из того, что делает или может делать страдающий ею человек; на аффективном уровне – апатией и скукой, перемежающимися периодами депрессии, частота которых уменьшается по мере развития расстройства; а на уровне действий – низкой энергией и общей бесцельностью. Нигилизм – менее выраженная форма экзистенциальной болезни, поскольку при нем остается некоторое ощущение осмысленности. Нигилист держится «противосмысленности», или парадоксального нахождения смысла в том, что все бессмысленно. На аффективном уровне он обнаруживает раздражение и отвращение, а на уровне действий – деструктивное соперничество. Авантюризм, согласно С. Мадди, является наименее выраженной формой экзистенциальной болезни. Повседневная жизнь оказывается утратившей какой-либо смысл, и для того, чтобы испытывать чувство осмысленности, авантюрист должен быть непрерывно вовлечен в какую-либо экстремальную, опасную деятельность.

Приведенные в настоящей главе данные свидетельствуют о том, что проблемы психики (сознания) выходят за рамки науки, так как они являются некими загадочными сущностями и неизвестно, что они на самом деле собой представляют. Установленным можно считать только положение о многоаспектности этих проблем и невозможности их методологической редукции. Психиатрия в этом контексте не может рассматриваться как исключительно естественнонаучная дисциплина.

Человека я считаю правильным описывать

как единство вопреки многообразию!

Виктор Франкл

Новое понимание человека… основывается

на новой концепции, согласно которой

человек больше не предстает в рамках той

или иной теории, неважно, механистическая

она, биологическая или психологическая.

Л. Бинсвангер

В XXI веке наука заявила свои претензии на тотальное и исчерпывающее познание. Это правило распространилось на все области естествознания, в том числе на медицину. И, в конечном счете, вылилось в такое ее инновационное направление как доказательная медицина. Но все ли возможно описать методами науки? На этот вопрос А. Эйнштейн ответил так: «Да, это мыслимо, но не имеет никакого смысла. Это было бы изображением неадекватными средствами, как если бы изложить какую-нибудь симфонию Бетховена в виде кривой, выражающей давление воздуха».

Тем не менее, современный статус медицины – это доказательная медицина, то есть научная выверенность и объективность всех компонентов лечебно-диагностического процесса. Использование принципов доказательной медицины означает понимание всех медицинских дисциплин как биологически однослойных. Объект и предмет исследования в этих случаях доступен непосредственному наблюдению, количественной оценке и объективному анализу полученных фактических данных. На практике это означает возможность использования унифицированных диагностических стандартов и клинических протоколов, основанных на современных достижениях медицинской науки, внедрение исключительно психофармакологических методов лечения больных.

Если психиатрия – это раздел медицины, то все аспекты клинической психиатрии должны рассматриваться в рамках доказательной медицины. Так ли это?

Если считать психиатрию медико-биологической наукой (это мнение поддерживает абсолютное большинство психиатров), предметом и объектом которой является организм человека, то на этот вопрос можно ответить утвердительно. Об этом еще в начале XIX века заявил Филипп Пинель, который после окончания естественноисторического факультета в Тулузе, защитил диссертацию на тему: «О достоверности, которую математика дает нашим суждениям при занятиях науками».

Однако в связи с тем, что психиатрия связана с необходимостью применения дуалистического (биологического и гуманитарно-ориентированного) подхода к диагностике и лечению больных, а также с учетом отсутствия надежных биологических коррелят психических расстройств, а, следовательно, возможности их количественной оценки, использование принципов доказательной медицины сопряжено со значительными трудностями. По существу, использование в психиатрии доказательств, возможных и естественных в рамках естественнонаучных оснований соматической медицины, совершенно бессмысленно в рамках гуманитарно-ориентированных подходов. Попытки применения таких технологий (дименсиональных) для изучения внутреннего мира пациента, качественных характеристик его неповторимой и уникальной личности являются псевдонаучными. Тем не менее, такие попытки имеют место и сводятся они не к достоверности и валидности получаемых фактов, а к жесткой стандартизации и регламентации различных аспектов лечебно-диагностического процесса, не имеющих концептуально-теоретического смысла: от использования стандартизованных опросников и диагностических категорий до фиксированных исследовательских процедур проверки эффективности новых лекарственных средств. При этом принципы доказательной медицины вступают в противоречие с качественными методами исследования, являющимися приоритетными в рамках неклассической (гуманитарной) психиатрии. Такие важнейшие критерии доказательной медицины как надежность (неизменность полученных данных при повторных измерениях вне изменения состояния) и валидность (адекватность, достоверность того, что исследуется и измеряется именно то, что имеется в виду) не могут использоваться при индивидуальном, личностно-ориентированном клиническом подходе.