Владимир Абрамов - Психиатрия будущего: от агрессивного догматизма к поиску человеческих смыслов

склонность к ложным аналогиям. В основе предрассудков лежит тот факт, что душа не может стать предметом прямого наблюдения, постигается лишь через уподобления и символы. Поэтому рассуждения о душе теряются в языке образов, в бесчисленных уподоблениях и аналогиях;

медицинские предрассудки. Они связаны с характерными для медицины количественными оценками, объективными наблюдениями и диагностикой. Путь медицинского предрассудка проходит по линии «исследование количественных изменений и взаимосвязей – исследование соматических событий и внешних проявлений – диагноз». Тем самым, по мнению Ясперса, диагностика превращается в бег по замкнутому кругу, что, естественно, не может обеспечить получения целостного образа человеческой личности.

Развитие психиатрии как науки, ориентированной на изучение человека как биологического объекта, не смогло избежать этих предрассудков, которых в значительной мере лишены работы, выполненные в рамках холистического и экзистенциально-феноменологического подходов, отстаивающих биопсихосоциальную модель психиатрии. К сожалению, методологическая направленность этих исследований не смогла преодолеть линейных, однобоких интерпретаций с приоритетным выделением медико-биологических аспектов, что не способствовало пониманию сущности этого феномена, рассматривая его как «иерархическую структуру биологической, психологической и социальной систем с простыми взаимодействиями между этими системами» (Холмогорова А.Б., 2002).

С целью проанализировать альтернативные подходы к современной трактовке биопсихосоциальной модели, которая заслуженно считается основным эпистемологическим (познавательным) направлением в психиатрии, мы воспользовались двумя современными теоретическими исследованиями, авторы которых демонстрируют различное понимание сущности биопсихосоциальной модели в психиатрии. В статье психиатров Н.Г. Незнанова и соавт. (2020) «Биопсихосоциальная модель в психиатрии как оптимальная парадигма для современных биомедицинских исследований» приводятся данные, расширяющие биологические границы этой модели за счет генетических характеристик человека, которые выступают мощным, возможно, ведущим фактором этиопатогенеза психических расстройств. В качестве иной точки зрения анализируется научная статья известных психологов А.Б. Холмогоровой и О.В. Рычковой (2017) «40 лет биопсихосоциальной модели: что нового?», в которой современная ситуация в нейронауках квалифицируется как методологический кризис, связанный с преобладанием редукционистских подходов, которые игнорируют уникальность человеческой психики. Авторы обосновывают эвристические положения культурно-исторической теории развития психики Л.С. Выготского, которые, с их точки зрения являются важным противовесом чрезмерному увлечению современными технологиями изучения мозгового субстрата и его приоритетной роли в понимании биопсихосоциальной концепции в психиатрии.

В основе всех концептуально-методологических трудностей в психиатрии, обозначаемых понятиями «противоречия», «кризис», «стагнация» и др., лежит проблема соотношения тела и души, телесного и психического, объективного и субъективного (mind-body-problem), воздвигающая между ними непреодолимый барьер. По мнению В.В. Дунаевского (2018), это сводит клинический анализ к одностороннему использованию одного из двух методологических подходов. Однако хорошо известно, что любая односторонность заводит в тупик, уводит специалиста от необходимости реализации принципа «лечи не болезнь, а больного» как индивидуальную целостность.

В связи с проблемой целостного подхода к познанию человека, К. Ясперс (1997) обращал внимание на то, что «любое исследование различает, разделяет, делает своим предметом особенное и отдельное, и пытается найти в нем всеобщее. Но в действительности источник всех этих разделений – целое. Познавая особенное, мы не должны забывать о целом, в составе которого и благодаря которому оно существует. Но целое воплощается в предметном мире не непосредственно, а лишь через отдельное, объективируется не сущность целого, а лишь его образ. Целое как таковое остается идеей.

В связи с категорией целого мы можем утверждать следующее: целое предшествует своим частям; целое не сводится к сумме частей, а представляет собой нечто большее; целое есть самостоятельный и первичный источник; целое есть форма; соответственно, целое не может быть познано только исходя из составляющих его элементов. Целое может сохраниться, даже если его части утрачиваются или меняются. Невозможно ни вывести целое из частей (механицизм), ни вывести части из целого (гегельянство). Следует предпочесть точку зрения, согласно которой части и целое находятся в отношении полярности; целое должно рассматриваться сквозь призму составляющих его элементов, тогда как элементы – с точки зрения целого. Невозможно синтезировать целое из элементов, равно как и дедуцировать элементы из целого. Бесконечное целое есть взаимозависимость элементов и относительных ценностей. Мы должны предпринять бесконечный анализ, в процессе которого любой анализируемый объект необходимо связывать с соответствующей ему относительной целостностью. Например, в биологии все частные причинные связи обретают свою согласованность благодаря взаимодействию внутри целостности живого. Психологическое (генетическое) понимание (толкование психических связей) расширяет «герменевтический круг»: мы понимаем целое, исходя из частных фактов, и это в свой черед, предопределяет наше понимание фактов.

Анализ и поиск связей между частностями способствует прогрессу науки; но, ограничиваясь только этим, исследовательская работа перестает быть продуктивной и вырождается в простое, необременительное перечисление. Наука должна всегда руководствоваться идеей объединяющей целостности, не соблазняясь надеждой на возможность непосредственного соприкосновения с этой целостностью. У всякого, кто испытывает иллюзии на этот счет, неизбежно развивается склонность к красивым фразам, а его горизонты стремительно сужаются из-за ложного представления, будто ему удалось полностью овладеть целостностью души и ее всеохватывающими силами. В нашей исследовательской работе мы должны всегда иметь в виду эту объемлющую целостность «человеческого» и помнить, что любой объект нашего анализа есть не более чем частный аспект, нечто относительное – независимо от того, насколько многогранным объект этот может показаться в своей эмпирической целостности».

Н.Г. Незнанов и соавт. (2019) представляют биопсихосоциальную концепцию психических расстройств как путь преодоления концептуальной стагнации в психиатрии. Авторы рассматривают эту концепцию как теоретическую основу для конвергенции и полноценного применения дуалистического, биологического и гуманитарно-ориентированного подхода к лечению больных. В соответствии с базовыми положениями биопсихосоциальной концепции психических расстройств (Garety P.A., 2001; Howes O.D., 2014), возникновению психической патологии способствуют три глобальных фактора: биологический, включая генетический, психологический и социально-экологический. В связи с этим возникла необходимость в таком многоосевом диагностическом подходе, который, в отличие от имеющихся атеоретических мультиаксиальных разработок, базировался бы на определенных концептуально оформленных теоретических представлениях и одновременно отвечал современным потребностям службы психического здоровья. Такой научной и практической потребности в наибольшей степени соответствует холистический (целостный) подход (Незнанов Н.Г. и соавт., 2013; Ястребов В.С., 2008), нацеленный на многоосевую (многомерную, мультиаксиальную) оценку психических расстройств. В этом же контексте можно рассматривать и концепцию функционального диагноза, нацеленного на постановку diagnosis aegrofti (Воловик В.М., 1975; Абрамов В.А., 2004).