Джейкоб Аппель - Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону

Противники закона сравнивают генетическую дискриминацию с расовыми предрассудками. Его сторонники, однако, опровергают эту аналогию. Колумнист Эндрю Салливан написал в «The New York Times»: «Смысл законов против расовых предрассудков связан с искоренением иррациональной предвзятости на основе нерелевантных характеристик. Смысл законов против генетической дискриминации – искоренить рациональную предвзятость, основанную на релевантной информации». [Курсив добавлен.] Хотя Салливан соглашается с тем, что генетическая информация «спекулятивна», он утверждает, что результаты вступительных экзаменов не менее спекулятивны: некоторые люди, получившие низкую отметку, могут вполне успешно учиться в университете, однако это не значит, что экзамены не имеют прогностической ценности. Таким образом, план Ирвина нанимать на работу только тех соискателей, у которых результат теста на маркеры на пятнадцатой хромосоме отрицательный, можно назвать абсолютно рациональным, независимо от его справедливости.

Многие люди считают дискриминацию, основанную на генетических рисках, способных проявиться в будущем, несправедливой, но действительно ли она более несправедлива, чем дискриминация, основанная на уже проявившихся признаках? Никто не ждет, что автобусная компания наймет на работу слепого водителя, так зачем ждать, что она наймет водителя с генной мутацией, из-за которой его вероятность ослепнуть в течение пяти лет – 99 процентов? Компания будет растрачивать ресурсы на обучение сотрудника, который не сможет работать в ближайшем будущем, а сотрудник лишится возможности овладеть навыками, которые будут ему полезны и после того, как он ослепнет, а не только в настоящем.

Тем не менее беспокойство вызывают потенциальные сотрудники, имеющие заболевание, которое помешает их трудоустройству в любом другом месте. Легко представить себе ситуацию, когда компании за пределами табачной промышленности также отказываются нанимать работников с положительным результатом теста на маркеры рака легких на пятнадцатой хромосоме. Закон предусматривает общие меры защиты от дискриминации при устройстве на работу таких генетически несчастливых людей. Как разрешить рациональную генетическую дискриминацию, не лишая возможностей тех, кто проиграл в так называемую генетическую лотерею, остается неразрешенной этической дилеммой.

Пациент по имени Гектор поступил в больницу для экстренной аппендэктомии. Без операции он подвергается высокому риску разрыва аппендикса и последующей смерти. Пациент, который является известным активистом движения за превосходство белых, согласен на операцию только при условии, что его будут оперировать европеоидные хирурги. Гектор говорит, что в операционной может присутствовать «цветной» медицинский персонал, например медсестры, но они не должны касаться его тела. Если больница не сможет удовлетворить его просьбу, то, по словам Гектора, он скорее умрет, чем предаст свои убеждения.

Должна ли больница предоставить ему бригаду белых хирургов? Если нет, то как следует поступить: провести операцию против воли пациента или позволить ему умереть?

Просьбы, связанные с личностью медицинского работника, возникают часто. Некоторые из них, например, требование члена ку-клукс-клана предоставить ему белого врача, кажутся большинству людей неприемлемыми и даже отвратительными. Другие, например желание беременной девочки-подростка пройти первый осмотр у гинеколога-женщины, многим кажутся гораздо более разумными.

Множество случаев находится в серой зоне между этими крайностями. Скажем, афроамериканский пациент, который просит предоставить ему афроамериканского психиатра, поскольку боится, что белый врач не сможет понять его страданий. В игру также вступают практические сложности и неприятные последствия: пациент, которому отказали в сиделке определенной этнической или гендерной принадлежности, может искать предлоги для увольнения персонала, не соответствующего его требованиям, до тех пор, пока требования не будут выполнены.

Хотя данные о расовых предпочтениях пациентов отсутствуют, исследования показывают, что значительное число пациентов имеет личные предпочтения, связанные с полом врачей. Исследование 2005 года продемонстрировало, что дети больше доверяют врачам женского пола, а их родители – мужского. Однако в результате исследования, проведенного в 2016 году, выяснилось, что только одному из десяти взрослых пациентов важен пол врача – тем не менее это все равно высокий процент в масштабах всего населения. (Еще больше усложняет эту тему исследование, описанное в «Журнале американской медицинской ассоциации» в 2017 году. Оно показало, что некоторые пожилые пациенты быстрее выздоравливают, когда их лечат врачи женского пола.) Религиозные убеждения также влияют на ситуацию. Разумные люди могут посочувствовать ортодоксальному раввину, который хочет, чтобы простатэктомию [51] Медицинская хирургическая операция, заключающаяся в удалении всей или части предстательной железы. провел уролог-мужчина, поскольку, согласно его религии, к нему не должны прикасаться чужие женщины, если этого можно избежать. Гораздо меньше людей с пониманием отнесутся к пациенту, который просит предоставить ему уролога мужчину, потому что, по его мнению, «женщины слишком эмоциональны, чтобы резать уверенно».

Когда медицинская помощь превращается в медицинские услуги, пациенты начинают предъявлять собственные требования к врачам, часто далекие от логики и рассудка.

Больницы и суды обычно предпочитают не тратить время и энергию на выяснение мотивов тех, кто выдвигает требования, связанные с расой и полом медицинских работников, но в случае с Гектором у больницы есть три варианта. Она может исполнить просьбу Гектора и предоставить ему бригаду из белых хирургов. Может отклонить просьбу, объявить случай экстренным и, несмотря на желание пациента, пригласить многонациональную хирургическую бригаду. Еще больница может предпринять попытку исполнить просьбу Гектора о белых хирургах, но прислушаться к его желанию умереть, если найти белых хирургов не удастся. Лишь немногие пациенты имеют настолько же сильные убеждения, как Гектор, поэтому удовлетворение подобных редких просьб вряд ли приведет к значительным сбоям в оказании медицинской помощи. Если больница позволит Гектору умереть из-за его сомнительных убеждений, врачей могут обвинить в том, что они не соблюдают благородные традиции медицины. В то же время исполнение подобных просьб может привести к появлению клейма неполноценности на некоторых представителях этнических, расовых или гендерных групп, что приведет к деморализации. Ситуация особенно усложнится, если одни и те же группы врачей будут постоянно отстраняться от работы, поскольку результатом такого отстранения станет принятие обществом подобных предрассудков.