Джейкоб Аппель - Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону

При оценке ресурсов общего пользования, таких как питьевая вода, следует думать не о естественности, а о пользе для здоровья и службе обществу. Достичь консенсуса по такому вопросу нелегко, что становится очевидным на примере конфликта по поводу фторирования воды. Пока общественность не осознает нелогичность доверия к природе, предложения вроде того, что выдвинул Отис, вряд ли получат поддержку.

Несколько форм рака толстой кишки являются наследственными и проявляются в раннем возрасте. Детям пациентов с такими формами рака рекомендуется часто проходить колоноскопию, чтобы выявлять предраковые новообразования, которые необходимо удалять либо автономно, либо вместе с толстой кишкой. Онкологам известно об этом с 1950 годов.

В 1995 году у Мо диагностировали ранний рак толстой кишки. У пациентов с этим вариантом наследственного рака болезнь обычно проявляется в возрасте от сорока до семидесяти лет. Мо было сорок два. Он сказал доктору Джекиллу, своему онкологу, что его семья ни при каких условиях не должна узнать о диагнозе. «Это мое дело, – сказал он. – Зачем их беспокоить, если это может их не коснуться лет до семидесяти?» Дети Мо выросли, считая, что их отец умер от кишечной непроходимости.

Через двадцать лет после смерти Мо у его старшей дочери Морин диагностируют рак толстой кишки. Ей сорок один год. Онколог сообщает ей о генетическом характере заболевания, и она поднимает историю болезни отца. В коробке с его документами она обнаруживает записи о лечении, сделанные доктором Джекиллом. Она узнает, что у отца был рак толстой кишки. Морин незамедлительно обращается к адвокату и подает в суд на доктора Джекилла, который все еще работает, за врачебную халатность. Согласно срокам исковой давности, установленным в ее штате, она еще может подать иск.

Должен ли доктор Джекилл понести ответственность?

За последние полвека юридические и этические обязанности врачей по отношению к лицам, которые не являются их пациентами, значительно расширились. Если раньше требования о конфиденциальности отношений врача и пациента освобождали врачей от большинства обязательств перед третьими лицами, то сегодня суды значительно смягчили эти требования. Многие законы штатов, смоделированные на основе «Правила Тарасовой», обязывают психиатров предупреждать потенциальных жертв опасных пациентов. Некоторые штаты требуют от врачей, лечащих пациентов с заразными заболеваниями, предупреждать членов их семей о риске. В деле «Брэдшоу против Дэниэла» (1993) суд Теннесси впервые обязал врачей предупреждать также родственников незаразных пациентов. В этом деле жену мужчины, больного пятнистой лихорадкой Скалистых гор, не предупредили, что она могла подхватить эту болезнь там же, где ее муж. Позднее она тоже умерла, и ее семья выиграла судебный процесс на том основании, что женщине не порекомендовали обратиться за медицинской помощью. В некоторых штатах были введены законы об обязательном информировании партнера, согласно которым врачи были обязаны сообщать о ВИЧ-инфицированных пациентах в органы здравоохранения, которые затем информировали о риске всех, кто мог заразиться. Широкое распространение генетических заболеваний и генетического тестирования подняло вопрос о том, какие обязательства несут врачи перед родственниками пациента, которые могли унаследовать эти заболевания.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

Здесь Россия не исключение: существуют Методические указания МУ 3.1.3342-16 «Эпидемиологический надзор за ВИЧ-инфекцией», где сказано, что медицинские организации предоставляют в территориальные органы и учреждения Роспотребнадзора информацию в рамках форм государственного и отраслевого статистического наблюдения в установленном порядке. Передача информации о случае ВИЧ-инфекции осуществляется в соответствии с федеральными, региональными, ведомственными нормативными и правовыми актами. Информация о случае ВИЧ-инфекции сохраняется в учреждении, поставившем диагноз, а также направляется в организации, занимающиеся сбором или анализом данных. При этом необходимо соблюдение конфиденциальности, за исключением случаев, указанных в нормативно-правовых актах.

Сообщать партнеру о ВИЧ также необходимо, ведь за заведомое поставление другого лица в опасность заражения ВИЧ-инфекцией полагается уголовная ответственность и срок лишения свободы до 3 лет.

Первые два суда, рассматривавшие вопрос о необходимости сообщать родственникам пациента о риске генетического заболевания, решили его по-разному. В деле «Пате против Трелкеля» (1995) Верховный суд Флориды, отмечая важность конфиденциальности отношений врача и пациента, постановил, что врач выполнил свои обязанности, предупредив саму пациентку о риске, которому подвергаются члены ее семьи. Таким образом, не врач, а пациентка была морально обязана предупредить родственников, находящихся в зоне риска. Годом позже суд Нью-Джерси вынес абсолютно противоположное решение по аналогичному делу. Он признал виновным в халатности врача, не предупредившего ребенка пациента о риске развития наследственного рака толстой кишки. Сегодня принято предупреждать пациентов об опасности, грозящей их родственникам, однако вопрос о том, как действовать, когда пациенты хотят сохранить такую информацию в тайне, остается спорным.

Этично ли для врача не сообщать родственникам пациента о наследственных заболеваниях? А этично ли заставлять врача нести ответственность не за своих пациентов?

Американское общество генетики человека и Президентская комиссия по изучению этических проблем в медицине и биомедицинских и поведенческих исследованиях дали конкретные рекомендации по сообщению о генетических рисках родственникам пациента. Согласно политике Американского общества генетики человека, это сообщение должно отвечать четырем критериям: 1) попытки убедить пациента сообщить его семье о риске не удались; 2) риск причинения серьезного вреда высок; 3) можно идентифицировать конкретного родственника в группе риска; 4) существуют методы профилактики и лечения, или ранний мониторинг снижает риск. Эти руководящие принципы противоречат принципам Американской медицинской ассоциации, выступающей за сохранение конфиденциальности.

В отличие от доктора Джекилла, который не может устранить ущерб, нанесенный Морин, в будущем врачи могут заранее предупреждать пациентов, что они нарушат конфиденциальность, чтобы защитить родственников в группе риска. Такое «честное предупреждение», может, конечно, заставить некоторых пациентов отказаться от получения эффективной медицинской помощи, однако большинство, вероятно, смирится с этим как с неизбежным следствием лечения. Такой подход устранит необходимость судебного разбирательства в будущем, хотя и не поможет судье понять, какое решение принять по делу доктора Джекилла.