Джейкоб Аппель - Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону

Медицинский социолог Гейл Хендерсон и ее коллеги считают, что терапевтическое заблуждение имеет место, когда «человек не понимает, что главной целью клинического исследования является получение генерализированного знания, независимо от потенциальной выгоды изучаемого вмешательства или других аспектов клинического исследования для пациента». Участвуя в научных исследованиях, пациенты часто упускают из виду тот факт, что они могут не получить выгоды. Многим обычным людям исследования и медицинские услуги кажутся очень похожими: в обоих случаях участвуют медицинские работники, порой одетые в белые халаты и выдающие таблетки. Часто участники исследований отчаянно нуждаются в помощи, поскольку уже испробовали все возможные средства.

Дисбаланс сил между научными экспертами, которые обычно являются врачами, и пациентами только больше усложняет ситуацию. Многие субъекты исследований, получающие экспериментальные препараты от врачей, верят (ошибочно), что врачи не подвергнут их риску. В педиатрии родители испытуемых склонны к таким же заблуждениям и неоправданному оптимизму. Возникает вопрос, насколько родители потенциальных участников исследования доктора Крашер понимают, что их дети не получат никакой выгоды.

Федеральное правительство относит детей к уязвимым группам населения, куда также входят беременные женщины, люди с когнитивными нарушениями и заключенные. Все эти люди требуют особой защиты, когда принимают участие в исследованиях. В случае с доктором Крашер дети столкнутся с реальным риском медицинских осложнений, не получая никакой выгоды. Кроме того, они слишком малы, чтобы дать осознанное согласие на такой риск. Федеральное правительство США позволяет комитету по этике одобрять подобные исследования только в исключительных случаях. Например, когда риск невысок, а исследование является важным «для понимания или облегчения заболевания, или состояния субъекта». (Если исследование не соответствует этим требованиям, Департамент здравоохранения и социальных служб США может при определенных обстоятельствах созвать группу экспертов, чтобы одобрить его проведение.)

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

В России независимый комитет по этике принимает соответствующие решения на основании Приказа Министерства здравоохранения РФ от 1 апреля 2016 г. № 200н «Об утверждении правил надлежащей клинической практики», где четко сказано в п. 52: «Исследователь информирует участника клинического исследования или его законного представителя о том, что клиническое исследование носит экспериментальный характер, участие лица в клиническом исследовании является добровольным и оно может отказаться от участия в клиническом исследовании в любой момент…».

На практике доктор Крашер должна убедить комитет по этике в том, что риски, сопровождающие биопсию опухоли мозга, незначительны для пациентов и что собранная информация будет иметь большое значение для исследования рака. Однако институциональные наблюдательные советы известны отсутствием сочувствия к исследователям, поэтому доктору Крашер могут не позволить воплотить в жизнь ее планы.

Несколько надежных эпидемиологических исследований показали, что в тех регионах мира, где в питьевой воде естественным образом содержится литий, уровень самоубийств ниже. (Актуальной считается теория, что литий – это защитный фактор в развитии мозга, поэтому воздействие лития на организм в течение десятилетий предотвращает самоубийства.) Воздействие следов лития не приводит к явным отрицательным побочным эффектам, однако для выявления рисков пока было проведено мало долгосрочных исследований.

Если службы водоканалов разных стран уже добавляют очищающие вещества в воду и фильтруют ее, то почему возникает вопрос этичности добавления вещества, улучшающего психическое состояние?

Эпидемиологические исследования лития привлекли внимание Отиса, мэра маленького английского города, где уровень самоубийств является одним из самых высоких в западных странах. Отис предлагает добавить следовое количество лития в питьевую воду и проверить, поможет ли это. Он считает, что в долгосрочной перспективе это может предотвращать до пятидесяти смертей ежегодно. «Если вы не хотите подвергаться воздействию лития, – говорит Отис, – всегда можете купить бутилированную воду».

Этично ли предложение Отиса?

Данных, подтверждающих связь между литием в питьевой воде и более низким уровнем самоубийств, удивительно много. Исследования, проведенные в Техасе, Японии, Австрии и Греции, привели ученых к похожим выводам. Техасское исследование также показало снижение уровня таких преступлений, как убийства и изнасилования (следует отметить, что речь идет не о дозировке лития, используемой для лечения психических заболеваний, а о следовом количестве, измеряемом в микрограммах на литр). Можно провести аналогию со следовым количеством фтора, добавляемым в питьевую воду для предотвращения кариеса. Центры по контролю и профилактике заболеваний США называют фторирование воды (в России такую технологию не применяют, водопроводная вода не фторируется, – прим. науч. ред. ) одним из десяти величайших достижений общественного здравоохранения XX века, однако против него по-прежнему выступают сторонники альтернативной медицины, либертарианцы [49] Последователи движения, поддерживающего свободу как основной принцип. , последователи Научной Церкви Христа и другие представители правого и левого политического крыла. Даже если литий снижает уровень самоубийств, это не значит, что его необходимо добавлять в питьевую воду. Принимая такое решение, нужно учитывать экономические расходы, права тех, кто не одобряет добавление лития, и потенциальные побочные эффекты воздействия этого химического элемента. Считается (точных данных нет, но это вполне возможно), что люди, подверженные воздействию лития, реже совершают суицид, но при этом являются менее творческими и храбрыми.

Один из аргументов против добавления лития связан с «доверием к природе» – верой в то, что все происходящее естественным путем лучше и полезнее (это понятие не нужно путать с «натуралистической ошибкой», несвязанной концепцией, предложенной британским философом Г. Э. Муром). Многие вещества, встречающиеся в природе, например мышьяк, довольно токсичны, а синтетические вещества, такие как аспирин, обладают хорошим терапевтическим действием. В некоторых регионах литий естественным образом содержится в питьевой воде, но это мало говорит нам об этичности его добавления в воду там, где он отсутствует. Кажется, что с точки зрения морали нет большой разницы между перенаправлением воды, содержащей литий, в области, где лития в воде нет, и искусственным добавлением этого металла в питьевую воду. Результаты будут идентичными, хотя один из этих вариантов, возможно, менее естественный.