Джейкоб Аппель - Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону

В 1970 годах адвокат Джон Кейн выдвинул аргумент в поддержку разграничений между малым и обширным хирургическим вмешательством. По мнению Кейна, обширные хирургические вмешательства ради извлечения улик недопустимы, однако малые операции могут быть разрешены в крайних случаях. В деле «Уинстон против Ли», рассмотренном Верховным судом, судья Уильям Бреннан установил стандарт «разумности», который учитывал как серьезность хирургического вмешательства, так и важность улик. Тем не менее Бреннан считал, что общее правило здесь недопустимо и что эти вопросы должны решаться с учетом особенностей конкретного случая. В случае Рудольфа Ли-младшего, грабителя, отказавшегося извлекать пулю из-под ключицы, Бреннан отметил, что у штата были «весомые дополнительные доказательства», благодаря которым необходимость в принудительной операции не стояла остро.

Фактором, усложняющим принудительное извлечение улик, является роль врачей. Установить право на принудительное извлечение улики хирургическим путем (это невозможно в РФ) – это одно, но заставить врачей принимать в нем участие – совсем другое, особенно если врачи не желают этого делать. Та же проблема часто возникает при принудительном заборе крови. Два штата, Гавайи и Айдахо, требуют от медицинского персонала проведения флеботомии [46] Операция рассечения вены, в том числе с целью получения образца крови для анализа. – Прим. науч. ред . , предписанной правоохранительными органами, даже если пациент сопротивляется. Только законы Южной Дакоты открыто защищают врачей, которые отказываются это делать. Когда речь идет о хирургических вмешательствах, суды в значительной степени опираются на готовность хирургов осуществить принудительное извлечение улик. Если ни один хирург не согласится на такую процедуру, то суды, скорее всего, не станут заставлять их это делать. (В России врач действует только в интересах пациента, а не следствия, – прим. науч. ред. )

Некоторые специалисты по этике утверждают, что любое хирургическое извлечение улик, проведенное против воли пациента, всегда неэтично. Для них удаление пули из ноги Уэсли является недопустимым. Однако этикам, согласным с принципом «разумности» судьи Бреннана, аргументы в пользу принудительного хирургического вмешательства кажутся достаточно весомыми: операция является малой, преступление – серьезным, а пуля играет роль решающей улики.

Лечение костной инфекции, или остеомиелита [47] Гнойно-некротический процесс, развивающийся в кости и костном мозге, а также в окружающих их мягких тканях, вызываемый пиогенными (производящими гной) бактериями или микобактериями. , обычно требует курса внутривенных антибиотиков продолжительностью от четырех до шести недель. Исследователи одного из американских университетов хотят проверить, может ли более короткий курс антибиотиков продолжительностью всего две недели оказаться эффективным в большинстве случаев. Однако исследование, в котором одна группа пациентов будет проходить двухнедельный курс лечения, а другая – четырехнедельный, никогда не одобрят в США, поскольку режим лечения продолжительностью от четырех до шести недель считается высокоэффективным.

Вместо этого ученые хотят провести свое исследование в развивающейся африканской стране, где у них сложились хорошие отношения с местными органами здравоохранения. В этой стране большинство пациентов с остеомиелитом не получают лечения, и многие из них в итоге умирают. Исследователи хотят предложить группе пациентов, которая в противном случае осталась бы вообще без лечения, пройти двухнедельный курс антибиотиков, чтобы проверить его эффективность. Они также готовы предложить другую базовую медицинскую помощь, однако никто из пациентов не получит более долгий курс антибиотиков, известный своей эффективностью.

Этично ли проводить подобное исследование в Африке, зная, что в США его бы запретили?

История медицинских исследований в США связана с экспериментами над уязвимыми группами населения. Большинство людей знает об исследовании сифилиса Таскиги (1932–1972), в ходе которого врачи наблюдали за естественным течением сифилиса у группы бедных афроамериканцев, отказывая им в лечении. В США проводились и другие печально известные исследования. Так, ученые наблюдали за больными гепатитом детьми с нарушениями развития, содержавшимися в нью-йоркской школе Уиллоубрук, и больными малярией заключенными тюрьмы Стейтвилл в Иллинойсе. Историк Гарриет Вашингтон описывает большую часть пугающей истории экспериментов над афроамериканцами в книге «Медицинский апартеид» (2007). Подобные эксперименты привели к общественным протестам, принятию Национального закона о научных исследованиях (1974) и созданию Национальной комиссии по защите участников биомедицинских и поведенческих исследований. Отчет Бельмонта (1979) и Общее правило Министерства здравоохранения и социальных служб США (1981) привели к созданию институциональных наблюдательных советов, предназначенных для предотвращения подобных злоупотреблений в будущем.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

В России в 2004 году Министерством здравоохранения и социального развития РФ приказом № 57 был утвержден Комитет по этике, основной целью которого является обеспечение соблюдения этических норм при проведении клинических исследований лекарственных средств.

Во время эпидемии ВИЧ и СПИДа 1980–1990 годов исследователи поняли, что их усилиям по созданию менее дорогих и более эффективных лекарств мешают правила институциональных наблюдательных советов. Некоторые ученые перенесли свою научную работу в такие страны, как Уганда и Таиланд, поскольку в США она оказалась невозможной.

Многие из этих исследований были направлены на расширение знаний об уже существующих методах лечения, и ученые проводили их при отсутствии так называемого клинического равновесия, то есть уверенности в том, что один метод эффективнее другого. Кто-то испытывал новые методы лечения, отказавшись от старых, известных своей эффективностью.

Упомянутое в сценарии исследование остеомиелита попадает во вторую группу. Сторонники таких исследований утверждают, что, хотя испытуемые и не получают лечения, отвечающего принятым в развитых странах стандартам, они не только ничего не проигрывают в результате участия в исследовании, но часто и выигрывают. Некоторые испытуемые получают лечение, которое может сработать. Кроме того, им всем оказывают общую медицинскую помощь. Без эксперимента эти люди не получили бы ни того, ни другого. Разумеется, было бы логично проводить такие же эксперименты на американцах, которые находятся за чертой бедности или живут в изолированных районах, однако ни один институциональный наблюдательный совет не одобрил бы это.