Джейкоб Аппель - Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону

Терапевтическая привилегия – это утаивание информации от пациента или его родственников, потому что ее разглашение либо запрещено врачу, либо причинит пациенту большой вред без какой-либо пользы. Это пример медицинского патернализма – принципа, который когда-то доминировал в медицине. За последние полвека западная медицина отказалась от патернализма в пользу автономии пациента. Тем не менее есть исключительные случаи, когда утаивание информации, по крайней мере, в течение определенного времени, является оправданным. Например, жертве аварии можно несколько часов не сообщать правду о тяжести травм, пока врач не заручится поддержкой родственников. Или врачи могут скрывать диагноз от пациента в тяжелой депрессии, способного совершить суицид. Американская медицинская ассоциация не поддерживает такую практику за исключением редких случаев. (Законодательно запрещено в РФ, – прим. науч. ред. ) В Кодексе медицинской этики говорится: «Утаивание медицинской информации от пациентов без их ведома или согласия является этически неприемлемым».

Теоретически от родственников Бада и Джеда можно было бы утаить информацию о трагической ошибке, произошедшей в лаборатории доктора Скарпетты, если сослаться на расширенный принцип терапевтической привилегии, согласно которому раскрытие информации причинит значительный психологический ущерб и не принесет какой-либо пользы. Если бы ошибку действительно не смогли обнаружить в будущем, а родственники испытали бы сильный психологический стресс, то этики-утилитаристы выступили бы против раскрытия правды, поскольку это принесло бы больше вреда, чем пользы.

Такие случаи следует отличать от случаев путаницы младенцев в родильных домах, о которых позднее становится известно. В подобных ситуациях утаивание ошибки имеет значительные практические последствия для пострадавших сторон. Дети не будут знать правдивую семейную медицинскую историю, и им, возможно, будет сложно почувствовать связь со своими вынужденно приемными семьями. Однако от посещения чужой могилы практического вреда не будет. В случае Бада и Джеда материальный ущерб в виде кремации и бальзамирования, не соответствующих желаниям покойных мужчин, уже нанесен. Тем не менее суд присяжных, скорее всего, решит компенсировать семьям моральный ущерб. С точки зрения общества это может быть главным преимуществом раскрытия информации. Если больницу обяжут выплатить компенсацию семьям, то в будущем доктор Скарпетта будет гораздо внимательнее относиться к распределению обязанностей на время ее отсутствия. В долгосрочной перспективе выплата компенсации может послужить мощным сдерживающим фактором, снижающим вероятность новых путаниц в морге.

Кларенс – пятидесятилетний любитель рыбалки, охоты и катания на лошади, однако его глубочайшая страсть – резьба по дереву, и он работает плотником. Однажды летом, отдыхая в палатке в лесу, он подхватывает бактериальную инфекцию и понимает, что ему нужно в больницу. К моменту прибытия в больницу артериальное давление Кларенса опускается так низко, что он теряет сознание. Кровоснабжение рук и ног было минимальным в течение нескольких часов. У врачей мрачные новости для его сестер Эдны и Этель, которые являются единственными близкими родственниками пациента. Даже при агрессивном лечении антибиотиками, которое может спасти жизнь, руки и стопы Кларенса придется ампутировать.

Эдна говорит: «Думаю, это наш единственный вариант. Кларенс боец. Он бы хотел сохранить жизнь любой ценой». Этель с ней не согласна. «Наш брат ни за что бы не захотел стать инвалидом, – говорит она. – Пребывание на улице и физический труд – это его жизнь. Вы должны прекратить курс агрессивных антибиотиков, доктор. Пусть природа возьмет свое. Я не хочу подвергать его мукам, которые он испытает, когда проснется в таком состоянии». По мнению врачей, если антибиотики подействуют и Кларенс придет в сознание, но не захочет жить в своем новом состоянии, они не смогут принять законные меры, чтобы помочь ему уйти из жизни.

Что следует сделать врачам: продолжить агрессивное лечение антибиотиками или прекратить введение препаратов и позволить Кларенсу умереть?

Вопросы, связанные с прекращением агрессивного лечения и отключением пациента от аппарата жизнеобеспечения, нечасто возникали в медицине до 1970 годов, однако потом появились новые технологии, начиная от аппаратов ИВЛ и диализа и заканчивая мощными антигипотензивными средствами и антибиотиками, которые позволили значительно продлить жизнь критически больных пациентов. Взбудоражившие общественность случаи Карен Энн Квинлен (1954–1985) и Нэнси Крузан (1957–1990), связанные с правом пациента на смерть, стали результатом улучшенной медицинской помощи и изменения этических норм.

Случай Кларенса поднимает два четких вопроса, которые часто возникают в современной медицинской этике: как сопоставить святость жизни с качеством жизни и что делать, когда пожелания недееспособного пациента неясны, а родственники не могут прийти к единому мнению.

Сторонники святости человеческой жизни считают, что жизнь бесценна и ее нужно сохранять любой ценой. Исторически сложилось так, что многие религиозные консерваторы приняли такую позицию. Противники этого стандарта утверждают, что при некоторых обстоятельствах качество человеческой жизни падает настолько низко, что агрессивное лечение или пребывание на аппарате жизнеобеспечения теряет смысл. В своих крайностях обе эти позиции имеют много недостатков. Философ-утилитарист Питер Сингер, ярый защитник качества жизни, оправдывает эвтаназию младенцев с тяжелой инвалидностью. Все штаты стали свидетелями крайностей, к которым в 2005 году прибегли защитники святости жизни, чтобы сохранить жизнь Терри Скьяво, несмотря на возражения ее мужа и ее собственные пожелания.

Человек, даже находясь в бессознательном состоянии, имеет право выбора: жить или нет.

Стоит отметить, что при обычных обстоятельствах два этих стандарта не конфликтуют друг с другом: врачи обычно стремятся как продлить жизнь пациента, так и улучшить ее качество. Специалист по этике Дэн Каллахан отмечает, что эти стандарты находятся в дисбалансе: святость жизни недвусмысленна, в то время как минимальное качество жизни, с которым можно мириться, варьируется от человека к человеку. Предварительные распоряжения, например на случай неизлечимой болезни, в которых предпочтения пациента высказываются заранее, как раз предназначены для устранения субъективности. Однако такие документы поднимают вопрос о способности здорового человека с точностью предсказать, как ему захочется поступить в случае тяжелой болезни, если ранее у него не было подобного опыта. Известно, что пациенты склонны «торговаться»: находясь в тяжелом состоянии, они корректируют свои стандарты и соглашаются на более низкое качество жизни, чем то, на которое согласились бы, когда были здоровы.