Джейкоб Аппель - Кого спасают первым? Медицинские и этические дилеммы: как решить их по совести и по закону

В таких ситуациях врачам следует сообщать в социальные службы о подозрениях в насилии над ребенком.

Стоит ли доктору Матурин заявить о поведении Денни, зная, что начнется расследование и что жена пациента узнает о его фантазиях?

Хотя сообщения о жестоком обращении с детьми появились в медицинской литературе еще в XIX веке, эта проблема практически не интересовала врачей до публикации новаторской статьи «Синдром избитого ребенка», написанной в 1962 году педиатром К. Генри Кемпом, радиологом Фредериком Н. Сильверманом и психиатром Брандтом Ф. Стилом. Эта статья взволновала общественность. К 1967 году каждый штат принял закон, обязывающий врачей сообщать о своих подозрениях в жестоком обращении с ребенком. В 1974 году федеральное правительство приняло собственный закон, Закон о профилактике и устранении насилия над детьми, обязав определенные государственные фонды заявлять о жестоком обращении с несовершеннолетними.

Многие законы требуют от врачей (и других лиц, обязанности которых связаны с уходом за детьми, например социальных работников) сообщать о подозрениях в совершении насильственных действий над детьми или ненадлежащем уходе за ними.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

Конечно, и в нашей стране есть такая обязанность у врачей. Согласно Приказу 565н, если у врача «есть достаточные основания полагать», что в отношении пациента совершены противоправные действия, он должен сообщить в полицию. Также, согласно 122 статье Семейного Кодекса, должностное лицо медицинской организации, имеющее сведения о маленьком пациенте, родителями которого были созданы условия, представляющие угрозу жизни или здоровью либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию, а также о ребенке, в отношении которого имеются другие случаи отсутствия родительского попечения (ст. 121 СК РФ), обязано сообщить об этом в органы опеки и попечительства по месту фактического нахождения детей.

Участковые врачи и участковые медицинские сестры при посещении детей на дому и на приемах в поликлинике выявляют обстоятельства, свидетельствующие о наличии семейного неблагополучия и также сообщают в органы опеки согласно регламенту.

После этого государственные органы возлагают ответственность на себя и выясняют, имело ли место жестокое обращение с ребенком. Все это резко контрастирует с правилами, которые касаются заявления о других формах насилия. В некоторых штатах врачи не просто не обязаны сообщать о супружеском насилии, но и лишены права на это, поскольку взрослые, подвергающиеся жестокому обращению, могут самостоятельно принимать решения, касающиеся рисков и выгод заявления о насилии. В отличие от взрослых, дети на это не способны.

В крайних случаях жестокое обращение с детьми очевидно, однако существует серая зона между ним и воспитательными мерами. Публика заинтересовалась этой зоной после скандала с игроком «Миннесотских викингов» Адрианом Петерсоном, которому в 2014 году было предъявлено обвинение в порке четырехлетнего сына прутом. Согласно заявлению легенды футбола, такое наказание соответствовало общепринятым нормам. Тем не менее он не стал оспаривать обвинение в жестоком обращении с ребенком. Телесные наказания остаются законными в девятнадцати штатах (в отличие от России, где они наказываются по ст. 116 Побои и ст. 155 Умышленное причинение легкого вреда здоровью Уголовного кодекса в зависимости от тяжести причиненного вреда, – прим. науч. ред. ), и в 2014 году Дебора Коц сообщила в «Бостон глоб», что еще в 2012 году «77 процентов мужчин и 65 процентов женщин согласились с тем, что ребенку иногда нужна “хорошая порка”».

Момент, когда простая фантазия становится потенциальным преступлением, порой незаметен для самого человека, а врач должен понять это со стороны.

Некоторые культурные обряды и методы альтернативной медицины (например, лечение «банками», после которого на некоторое время остаются следы на коже) могут быть ошибочно приняты за последствия жестокого обращения. Проблема в том, что недостаточное внимание к вопросам насилия над детьми ставит под угрозу жизнь детей, а чрезмерное внимание может крайне отрицательно сказаться на невинных семьях. Расследование, во время которого детей часто изымают из семьи, – дело очень серьезное.

Рассказав о своих фантазиях, Денни поставил доктора Матурин в очень трудное положение. С одной стороны, он еще не претворил свои фантазии в жизнь, и, возможно, никогда этого не сделает. Доктору Матурин необходимо определить, является ли однопроцентная вероятность того, что Денни когда-нибудь осуществит свои фантазии, основанием для подозрения его в возможном насилии над ребенком. Если доктор Матурин считает, что это так, она должна заявить о признании Денни. С другой стороны, решение о том, что поведение Денни является основанием для заявления, весьма субъективно. Таким образом, несмотря на действующие законы, врачам часто приходится нести на себе груз решения спорных вопросов.

Рите 57 лет, и она наблюдается у доктора Стокмана, психиатра с большим стажем. Робкая и склонная к тревожности разведенная женщина, она часто называет себя «незначимой» и «бесполезной» и говорит, что у нее всегда были проблемы с сексуальной жизнью. Женщина признается доктору Стокману, что за всю жизнь у нее были только одни полноценные романтические отношения. Пятнадцать лет назад она лечилась от социальной тревожности у другого психиатра, доктора Прэториуса. После месяца еженедельных сеансов доктор Прэториус сказал ей: «Я не могу продолжать вас лечить, потому что нахожу вас слишком привлекательной. Однако я хотел бы ходить с вами на романтические свидания». Пара тайно встречалась два года, пока доктор Прэториус не порвал отношения. Рита считает, что он влюбился в другую пациентку, хотя у нее нет доказательств. В отношениях с доктором Прэториусом ее все устраивало, и ей жаль, что их связь прервалась. Она требует, чтобы доктор Стокман сохранил ее секрет.

Сексуальные отношения между психиатром и пациентом (или бывшим пациентом) считаются неэтичными и часто являются основанием для лишения врача лицензии.

Доктор Прэториус был очень известным врачом, но не так давно вышел на пенсию. Он продолжает заседать в различных комитетах и комиссиях, хотя уже не лечит пациентов.

КОММЕНТАРИЙ ЮРИСТА РФ

В России подобные отношения также считаются неэтичными, но нарушением лицензионных требований не являются. Согласно 99-ФЗ «О лицензировании медицинской деятельности» разрешительная документация выдается юридическому лицу, то есть непосредственно медицинской организации, за это у нее лицензию не отзовут.