Антон Кемпинский - Психопатология неврозов

Отсутствие активности способствует самосозерцанию. Если больной верит врачу, то полученные наблюдения, обычно хаотические, не связанные в логическую структуру он выбрасывает из себя, сбрасывает маску, как правило необходимую в обычной интеракции с другим человеком. Таким способом расширяется поле наблюдения, пациент обнажается как при неврологическом обследовании в буквальном смысле слова, а благодаря этому детали, невидимые в обычных условиях (когда больной «одет» в буквальном и переносном смысле слова), становятся видимыми.

Психотерапевт, в первичном понимании Фрейда, как и невролог занимал наблюдательную позицию. Из отмеченных симптомов создавал концепцию о возможном повреждении структуры психики. Вскоре сам Фрейд убедился, что при психотерапии нельзя сохранить нейтральную позицию наблюдателя, а самым важным в этом процессе является эмоциональная связь врача и пациента.

Стакк Сулливан определил отношение психотерапевта к пациенту как «участвующего наблюдателя» (participant observer), исходя из факта, что наблюдение без нарушений течения явления остается только фикцией. Он отошел от классической лежачей позиции больного, считая ее позицией неравноправия. Психотерапевт в такой ситуации находится «над больным», а больной при нем беззащитен. Сулливан считал, что оба партнера психотерапевтического контакта должны рассматриваться с равной позиции и это равноправие должно быть во всем, а прежде всего в занимаемой позиции при исследовании. Оба партнера сидят немного боком, не совсем напротив себя. Эта позиция наиболее натуральна и с этой точки зрения, вероятно, лучше от лежачей позиции.

В учебниках и статьях на тему психотерапии много места отводится технической стороне вопроса: как начать беседу, как и когда окончить психотерапию, можно ли проводить соматическое обследование, как управлять явлениями перенесения, как уменьшить сопротивление пациента и т. д. Не поможет и самая лучшая техника, если психиатр не может быть самим собой. Естественность является основным условием психотерапии. Психически больной, как уже многократно указывалось в этой работе, безошибочно чувствует каждую искусственность ситуации.

Многие психотерапевты считают, что психотерапия исключает всякие методы соматического исследования и лечения, т. е. врач, проводящий психотерапию, не может соматически обследовать больного, ни прописывать ему лекарств. Если психотерапевт — врач, то, несомненно, он должен остаться врачом, и не ограничивать свою активность только одним аспектом жизни больного, т. е. его психической жизнью. Врач — психотерапевт всегда должен помнить о психофизическом единстве, столь важном в медицине.

Больной хочет лечиться. Понятие лечения в глазах общества, особенно польского, связано с физикальным исследованием и прописью лекарств. Нередко случается, что больной, которому было посвящено много часов, жалуется, что вообще не был обследован, ни лечен, поскольку врач не провел соматического обследования и не прописал ему лекарства. Невротические симптомы часто бывают предвестниками соматических болезней, нередко серьезных. Тщательный осмотр больного дает уверенность врачу и возможность исключения соматической болезни, подтверждения диагноза невроза, а не псевдоневроза. Безусловно, можно основываться на результатах исследования иных, возможно более опытных специалистов, но не повредит никому, если врач-психотерапевт еще раз обследует больного.

Нельзя отказываться от богатого арсенала лекарств, которыми в настоящее время располагает фармакология, — лекарств, уменьшающих напряжение, улучшающих настроение, редуцирующих вегетативные нарушения и связанные с ними болевые ощущения, только потому, чтобы психотерапевтический метод не был «заражен» иными лечебными методами. В таком положении вещей можно усмотреть слишком большое доверие к собственному методу лечения. Лечение в психиатрии складывается из многих факторов, которые умещаются в тех же плоскостях, что и психиатрическая диагностика, а, следовательно, в биологической, психологической и социологической. Целебные методы должны применяться сопряженным путем.

Примерно с середины текущего столетия психофармакотерапия переживает период бурного развития. Фармацевтическая промышленность концентрируется на продукции психотропных препаратов, которые наряду с антибиотиками составляют самый богатый источник ее доходов. Каждый год на рынок выбрасывается несколько сотен новых психотерапевтических средств. Даже специалист не в состоянии ознакомиться с их названиями, не говоря уж о их действии. Все время печатаются многочисленные работы, посвященные эффективности действия отдельных препаратов. Эти работы в капиталистических государствах неоднократно финансируются фармацевтическими фирмами, что вероятно, влияет, если и не на сознательную, то подсознательную мотивировку в интерпретации результатов. В них применяются различные научные методы, вроде контрольных групп, а именно введение плацебо (нейтрального лекарства) с идентичным, что и исследуемый препарат вкусом и запахом, статистический анализ результатов и т. д. Несмотря на эти методы ежедневные наблюдения не всегда подтверждают научные выводы оценки лекарства. Препараты с очень высокими научными оценками их эффективности оказываются заурядными или попросту вредными.

Оценка эффективности какой-либо формы лечения в психиатрии очень сложна ввиду присутствия многочисленных факторов, влияющих положительно или отрицательно на психическое состояние больного. Наблюдения над причинными связями требуют образования изолированных систем, т. е. таких, в которых только один фактор действует на определенную систему, а действие иных факторов исключается или хорошо известно. Применение такой модели в психиатрических исследованиях невозможно. Нельзя исключить разнородных факторов, действующих на человека, а их действие в большинстве своем так же неизвестно, как и действие исследуемого фактора.

Разногласия, неоднократно встречаемые между научной и практической оценками врачей и больных, возможно, исходят, хотя бы в определенной степени, из непригодности указанной модели при психиатрических исследованиях. Как правило, новый психотропный препарат вскоре оценивается большинством врачей практиков. Эта оценка создается на основании клинических наблюдений над больными, которым вводится определенный препарат, и хотя эти наблюдения не исполняют требуемых научных критериев, но зато они целостны, учитывают различные факторы, действующие на больного. Таким образом, врач практик на основании собственного опыта в каждом случае может рассмотреть действие дополнительного фактора, каким является лекарство и, на основании обсерваций определенной группы больных может самостоятельно оценить эффективность препарата. Конечно, этот старый и ненаучный метод оценки эффективности препарата не свободен от различного рода иррациональных предубеждений или энтузиазмов, интуиционных оценок и т. д. В сумме, однако, этот метод более достоверный, чем так наз. научные методы.