Дэвид Шапиро - Динамика характера. Саморегуляция при психопатологии

Многие хорошо известные особенности шизофренического мышления и речи с большой степенью вероятности можно считать частью воздействия такого восприятия. Нормальные, более или менее целенаправленные мысли и обычные коммуникативные или выразительные цели речи при шизофрении не сохраняются, и тогда слабость активной цели приводит к отвлечениям в мыслях и в речи, очень похожим на отвлечения внимания и восприятия, о которых говорилось ранее. Следовательно, «свободные ассоциации» и скачкообразное мышление, при котором «подвижной состав» мыслей сходит с путей под воздействием логически нерелевантных ассоциаций, иногда основываются на альтернативном силлабическом сходстве [26] Силлабическое сходство — имеется в виду сходство слогов. — Примеч. пер. , или сходстве в звучании слов («созвучных» ассоциациях — clang associations ), которые обычно остаются незамеченными.

Блейлер приводит следующий пример: «Женщина-гебефреник хочет подписать своим именем письмо, как обычно: „Б. Граф“. Она пишет: „Гра“, а затем ей в голову приходит слово, начинающееся с „гр“; она исправляет „а“ на „о“ и добавляет двойное „с“, чтобы получилось „Гросс“, а затем дважды его повторяет… Таким образом пациентка теряется в той области ассоциаций, где отсутствует смысл…» (Rapaport, 1951, р. 591).

Блейлер, считавший свободные ассоциации основным симптомом шизофрении, пришел к выводу, что эти ассоциации появились вследствие отсутствия «представления о цели, самой важной детерминанты, определяющей направление ассоциаций» (Rapaport, 1951, р. 586). Комментируя эти замечания Блейлера, Дэвид Рапапорт добавляет, что «с точки зрения психоанализа представление о цели [также] является ключевой характеристикой вторичного процесса [реалистичного мышления]» (Rapaport, 1951, р. 586).

Я сам обнаружил, что ощущение звуков и фрагментов слова, сравнимое с описанным ранее эффектом восприятия, можно получить, пассивно повторяя слова, не преследуя цель коммуникации. Оказывается, в результате такого блуждающего внимания появляется именно то, что мы называем несвязным (loose) или скачкообразным (tangential) мышлением. Возможно, шизофреническое гиперосознание тела становится результатом такого же воздействия. Отсутствие целенаправленного движения и целенаправленного внимания приводит к усилению осознания физических ощущений, которые обычно остаются незамеченными.

Есть и другое наблюдение — так сказать, с другой стороны, а именно: нарушение волевого управления и организующего воздействия цели или отказ от них являются причиной прекращения процессов восприятия и речевого действия. Оказывается, что общий уровень функционирования шизофреников не только на ранних стадиях болезни, но и впоследствии, на стадиях хронической шизофрении, заметно улучшается, пусть даже это улучшение временное, если внешние обстоятельства способствуют постановке перед ними цели. Сотрудники психиатрических клиник знают много интересных эпизодов, которые случаются особенно в период, предшествующий приему медикаментов, повышающих психическую активность. Эти эпизоды связаны с пациентами, реагирующими на критические ситуации или просто на окружающие условия неожиданно нормальными высказываниями и поступками. Это снова иллюстрирует пациентка Сеше — Рене: рассказывая о своем самом раннем ужасающем ощущении нереальности, она говорит: «Тогда меня спасла именно активность. Наступил час богослужения, и… и мне нужно было встать в очередь… чтобы сделать что-то конкретное и обычное, и это мне очень помогло» (Sechehaye, 1968, р. 22).

Возможно, данная точка зрения находит такое же подтверждение в свидетельстве, что фактически неподвижных кататонических пациентов можно хотя бы на время вовлечь в активные действия, если дать им возможность поиграть в мяч (Straus and Griffith, 1955), заняться танцевальной или двигательной терапией (Jonhson, 1984). Действительно, один из исследователей (Jonhson, 1984) предполагает, что в такой ситуации игра в мяч может побудить кататонического пациента к реакции именно потому, что она «позволяет ему избегать ответственности… за волевые действия…» (р. 306). Иначе говоря, если при нарушении действия у человека появляется цель, она может способствовать развитию нормальной деятельности.

При этом другое, совершенно поразительное наблюдение Томаса Фримена (Thomas Freemen) позволяет прийти к такому же выводу. Говоря о кататонических шизофрениках, он замечает: «Все, без исключения, пациенты произносили связную, беглую и логичную речь, которая появлялась, когда они злились или находились под сильным воздействием какой-то потребности (например, голода)… Чаще всего такое „улучшение“ состояния возникало, когда пациент находился в состоянии отчуждения, невосприимчивости, в котором были блокированы речь и волевые движения. После выражения гнева пациент всегда возвращался к своему прежнему состоянию» (Freeman, 1969, р. 93). Кратковременное появление спонтанной цели, которое в таком состоянии возможно и в отсутствие самоосознания, организует мышление и речь.

Нельзя себе представить любое ослабление воли, в особенности такое радикальное, как у шизофреников, без соответствующего сопоставимого с этим ослаблением нарушения когнитивного отношения к внешнему миру. Замена активного и осознанного способа присматриваться (looking-things-over) и прислушиваться к чему-то (listening to something) пассивным типом рассредоточенного смотрения и слушания привносит с собой утрату контекстуально значимой объектности и существования внешних объектов. В крайнем случае — пассивно-рассредоточенно смотреть и слушать, позволив разным стимулам захватить внимание, — значит в них потеряться и оказаться ими «поглощенным», как выразился пациент Мак-Ги. Сообщения пациентов Мак-Ги и Чэпмена о фрагментарном перцептивном воздействии, о которых говорилось ранее, постоянно включают в себя упоминание о потере себя в ощущении или потере чувства отдельности от источника этого ощущения.

Один пациент-шизофреник выражается так: «Кажется, все проходит сквозь меня» (р. 104). Другой говорит о своем «соединении с источником звуков» (р. 105). Сообщая о своих ощущениях, третий пациент говорит, что чувствует, словно «наступила кома» (р. 109); четвертый говорит о «каком-то трансе» (р. 109). Интересно отметить, что такое ощущение напоминает введение в гипнотический транс, которое часто сопровождается пассивным созерцанием объекта, а иногда — инструкцией избегать произвольного мышления.

Вместе с тем эта вызванная пассивностью потеря полярности отношения между субъектом и объектом создает возможность одушевления объекта, когда субъект наделяет его своим собственным субъективным ощущением. Если внешний объект больше не ощущается отдельно от связанного с ним окружения, то он становится подвержен таким искажениям и изменениям. В этой связи рассмотрим еще раз сообщение Рене о приближении к ней учительницы, когда она ощущает крайнюю тревогу. Она видит «ее зубы, белые и даже сияющие на свету. Неизменно сверкая, вскоре они приковали к себе все мое внимание, словно в комнате не было больше ничего, кроме ее зубов в беспощадном свете».