Атул Гаванде - Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

Масштабы этого переворота невозможно переоценить. На протяжении всей истории нашего биологического вида человек в общем и целом оставался один на один со своими телесными страданиями. Он мог рассчитывать лишь на природу, удачу и помощь родных или церкви. Медицина была просто одним из методов, которые мог попробовать больной, и по эффективности ничем не отличалась от обрядов целителей или чудодейственных бальзамов по семейному рецепту: помогала она ничуть не лучше. Но время шло, медицина достигла существенных успехов, и представление о больнице в современном мире изменилось. Теперь это место, куда можно прийти и сказать: “Исцелите меня”. Поступаешь в приемный покой – и вверяешь всю свою жизнь врачам и медсестрам: теперь они определяют, что тебе есть, что тебе надеть, что и когда должно происходить с разными частями твоего тела. Это не всегда приятно, зато дает беспрецедентные результаты при самых разных заболеваниях, диапазон которых постоянно растет. В больницах научились бороться с инфекциями, удалять злокачественные опухоли, восстанавливать раздробленные кости. Там умеют вправлять грыжи, оперировать сердечные клапаны и прободные язвы желудка. Так что именно в больницу люди и идут первым делом со своими телесными немощами – в том числе и пожилые.

Однако, хотя власти и предполагали, что пенсионная система искоренит дома призрения, окончательно решить проблему удалось не сразу [63] Главный источник по истории домов престарелых – B. Vladeck Unloving Care: The Nursing Home Tragedy. Basic Books, 1980. См. также Holstein and Cole Evolution of Long-Term Care, а также архивные данные о бостонских домах призрения: https://www.cityofboston.gov/images_documents/Guide%20to%20the%20Almshouse%20records_tcm3–30021.pdf. . В первые годы после принятия Закона о социальном страховании количество богаделен почему-то не сокращалось. Администрации то одного, то другого штата пытались их закрыть, но оказалось, что это невозможно. Выяснилось, что старики оказываются в домах призрения не только потому, что уже не в состоянии оплачивать самостоятельную жизнь. Нет, просто они стали такими слабыми, больными, беспомощными, дряхлыми и разбитыми, что больше не могут за собой ухаживать, а помощи им ждать неоткуда. Введенная в 1935 году национальная пенсионная система теперь помогала пожилым людям после ухода с работы жить независимо гораздо дольше. Но пенсии не решили проблему последней стадии земной жизни, когда немощный человек полностью теряет самостоятельность.

С распространением больниц оказалось, что они гораздо больше подходят для размещения немощных стариков, чем дома призрения. Именно благодаря больницам приюты в конце концов опустели. В пятидесятые годы такие заведения закрывались одно за другим: ответственность за пожилых людей, признанных неимущими ( paupers ), передали отделам социального обеспечения, больных же и инвалидов распределили по больницам. Однако больницы не могли вылечить хронические недуги и старческую немощь, они не спасали от бремени лет, поэтому их теперь переполняли люди, которым просто некуда было идти. Больницы обратились за помощью к лоббистам в федеральной администрации, и в 1954 году законодатели создали условия для финансирования независимых отделений, обеспечивающих уход за пациентами, нуждающимися в продолжительной реабилитации. Так зародились современные дома престарелых ( nursing homes ) [64] Американский термин nursing home (дословно – “дом с сестринским уходом”) имеет более широкий смысл, чем “дом престарелых”. Его пациенты – необязательно хронические больные и необязательно старики. Это может быть любой человек, нуждающийся в длительном уходе или лечении. Содержание в nursing home , как правило, существенно дешевле, чем в больнице. . Они никогда не ставили перед собой задачи помочь человеку пережить беспомощность в преклонном возрасте. Эти дома строились, чтобы освободить койко-места в больницах, – именно поэтому их и называют “домами с сестринским уходом”.

Именно таков подход современного общества к проблеме старости. Системы, которые мы построили, практически всегда призваны решать какую-то другую задачу. По выражению одного ученого, описывать историю домов престарелых с позиции самих пожилых людей – это все равно что

описывать освоение Дикого Запада от лица мулов: да, они там были, и важнейшие события тогдашней истории, несомненно, повлияли и на мулов, но никто не обращал на интересы последних ни малейшего внимания [65] Vladeck Unloving Care. .

Второй рывок в развитии домов престарелых в Америке тоже произошел случайно. Система медицинского страхования для пожилых людей и инвалидов Medicare , введенная в 1965 году, покрывала пребывание и лечение лишь в таких учреждениях, которые соответствовали определенным стандартам медицины и безопасности. Значительное количество больниц, особенно на юге, этим стандартам не отвечало. Законодатели опасались массового возмущения пожилых пациентов с картами Medicare , которым теперь откажут от лечения по страховке в местных больницах. Поэтому Бюро медицинского страхования предложило понятие “удовлетворительного соответствия” ( substantial compliance ): если условия в больнице “приближались” к стандартам Medicare и администрация больницы ставила перед собой задачу их улучшить, больница получала право на участие в страховой программе. Эта категория была чистой воды фикцией, не имевшей никаких оснований в законе, зато решала проблему без особых осложнений: в конце концов, практически все больницы и в самом деле старались улучшить условия. Однако решение бюро давало зеленый свет и домам престарелых, из которых лишь единицы удовлетворяли даже минимальным государственным стандартам, например располагали круглосуточным сестринским постом или принимали должные меры противопожарной безопасности. Тысячи таких учреждений получили лицензии по критерию “существенного соответствия”, и количество домов престарелых стремительно возросло: к 1970 году их было уже 13 000. Возросло и количество случаев дурного обращения и халатности. В том же году в городе Мариетта в штате Огайо – в соседнем с ними округе – произошел пожар, в котором погибли 32 обитателя местного дома престарелых. В Балтиморе в доме престарелых разразилась эпидемия сальмонеллеза, унесшая жизни 36 человек.

Со временем требования ужесточились. Сложности в обеспечении безопасности и должного врачебного ухода удалось преодолеть. Пациентам домов престарелых больше не грозила смертельная опасность. Однако одна проблема – главная – никуда не делась. Заведения, в которых половине из нас приходится провести в среднем год жизни, а то и больше, строились на самом деле не для нас.

Однажды утром, в конце 1993 года, Алиса упала у себя в квартире. Она была одна, и нашли ее лишь через несколько часов, когда Нэн забеспокоилась, что Алиса не подходит к телефону, и послала Джима проверить, все ли в порядке. Джим обнаружил Алису в гостиной, она лежала на полу у дивана в полубессознательном состоянии. В больнице ей поставили капельницу, взяли анализы, сделали рентгеновские снимки. Никаких переломов, никаких признаков черепно-мозговой травмы. Все было хорошо. Врачам так и не удалось найти никаких причин падения, помимо общей слабости.