Атул Гаванде - Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

Умиранию сопутствовали установившиеся еще со времен Средневековья обычаи и традиции. Были весьма популярны руководства по ars moriendi – искусству умирания: латинский трактат, вышедший в свет в 1415 году, выдержал затем более ста изданий по всей Европе [90] J. Shinners, ed. Medieval Popular Religion, 1000–1500: A Reader, 2nd ed. Broadview Press, 2007. . Все считали, что к смерти нужно относиться стоически, без страха, жалости к себе и несбыточных надежд на что-то, кроме прощения Господа. Главное – укрепиться в вере, покаяться в грехах и отрешиться от всего земного и суетного. В руководствах по искусству умирания приводились молитвы и вопросы, которые родные и близкие должны были задавать умирающему, чтобы привести его в надлежащее умонастроение в последние часы. С особенным уважением следовало относиться к последним словам умирающего [91] D. G. Faust This Republic of Suffering. Knopf, 2008, PP. 10–11. .

В наши дни скоропостижная кончина – скорее исключение [92] M. Heron Deaths: Leading Causes for 2009 // National Vital Statistics Reports 61 (2009); https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24964584. См. также Organisation for Economic Cooperation and Development. Health at a Glance 2013; http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2013_health_glance-2013 en;jsessionid=i7v80n3bs7jd.x-oecd-live-02. . Смерть приходит к большинству из нас лишь после долгой медицинской битвы с болезнью, остановить которую в любом случае невозможно, – с метастатическим раком, деменцией, болезнью Паркинсона, прогрессирующей полиорганной недостаточностью (чаще всего отказывает сердце, за ним по частотности следуют легкие, почки, печень) либо с накопившимися симптомами глубокой старости. Во всех этих случаях смерть неизбежна, но когда точно она наступит – неясно. Вот мы и сражаемся с этой неопределенностью – как и когда признать, что битва проиграна. Что же касается последних слов, то и понятия такого, похоже, больше не существует. Технологии научились поддерживать работу наших органов, когда мы сами давно уже ничего не осознаем и не в состоянии сказать ничего связного. И вообще, как прислушаться к мыслям и заботам умирающего, когда медицина практически не дает уверенного ответа на вопрос: в какой момент можно сказать, что человек умирает? Умирает ли человек, если у него терминальная стадия рака, деменция, неизлечимая сердечная недостаточность?

Как-то мне пришлось оперировать женщину за шестьдесят, у которой были сильнейшие боли в груди и животе из-за непроходимости кишечника. В результате непроходимости у нее случилось прободение, вызвавшее сердечный приступ, септический шок и отказ почек. Я провел экстренную операцию, удалил пораженный участок кишки и сделал женщине колостомию. Кардиолог поставил стенты в коронарные артерии. Мы подсоединили больную к аппарату искусственной вентиляции легких, наладили диализ и внутривенное питание, и ее состояние стабилизировалось.

Однако недели через две стало очевидно, что к предыдущему качеству жизни больная уже не вернется. В результате септического шока у нее возникли сердечная и легочная недостаточность, а также сухая гангрена ступни, и ступню было необходимо ампутировать. У больной была большая открытая рана брюшной полости с подтекающим содержимым кишечника, и предстояли месяцы перевязок и очистки дважды в день, прежде чем рана заживет. Эта женщина никогда не сможет нормально есть. Ей понадобится трахеостомия. Почек у нее, можно сказать, больше не было, и теперь до конца жизни она будет проводить три дня в неделю на диализе.

Больная была одинокой и бездетной. Так что я пригласил в семейную комнату при реанимационном отделении сестер больной, чтобы обсудить, будем ли мы делать ампутацию и трахеостомию. “Она умирает?” – спросила у меня одна из сестер. Я не знал, что ответить. И вообще я начал сомневаться, знаю ли я, что значит в наши дни слово “умирать”. В результате прогресса медицинской науки в последние десятилетия безвозвратно канули в Лету вековой опыт, традиции и язык, которым мы описывали собственную смертность, и теперь перед человечеством встала новая трудная проблема: мы забыли, как полагается умирать.

Как-то раз весенним пятничным утром я отправился осмотреть амбулаторных больных у них на дому вместе с Сарой Крид, медсестрой из службы хосписа при моей больнице. Я знал, что хоспис специализируется на “обеспечении комфорта” для безнадежных больных, иногда в специально оборудованных палатах, хотя сегодня этот комфорт обычно можно обеспечить и дома. Поэтому “обратиться в хоспис” необязательно значит оказаться в соответствующем учреждении, многие пациенты хосписа по-прежнему живут дома. Я знал, что для того, чтобы мой больной попал под опеку хосписа, нужно, чтобы ожидаемая продолжительность его жизни была не больше полугода. Еще я знал, что больные обращаются в хоспис не так уж часто, разве что в самые последние дни, поскольку для того, чтобы стать пациентом хосписа, нужно подписать документ, в котором говорится, что больной осведомлен, что болезнь его смертельна, что он находится в терминальной стадии и отказывается от всякой терапии, цель которой – попытаться остановить развитие недуга. Так что хоспис в моем представлении был чем-то вроде капельницы с морфином – и все. И уж точно это слово не ассоциировалось у меня с синеглазой рыжеволосой медсестрой, в прошлом работавшей в реабилитационном отделении.

Тихим утром мы с Сарой Крид постучали в дверь дома Ли Кокс в бостонском районе Маттапан.

– Привет, Ли, – сказала Сара, входя в дом.

– Привет, Сара, – ответила хозяйка. Ли Кокс было семьдесят два года. Уже много лет здоровье Ли постепенно ухудшалось: у нее была застойная сердечная недостаточность после инфаркта и пневмофиброз – прогрессирующая необратимая болезнь легких. Врачи пытались замедлить развитие болезни стероидами – не помогло. Ли то и дело приходилось ложиться в больницу, и каждый раз ее состояние было все хуже и хуже. В конце концов она согласилась на паллиативную помощь на дому и переехала к племяннице, чтобы было кому за ней ухаживать. Ли все время нужно было дышать кислородом, и она больше не могла заниматься повседневными делами. Чтобы просто открыть дверь, ей пришлось тащить за собой девять метров кислородного шланга, и все равно ее одолела одышка. Ли постояла, чтобы отдышаться, губы у нее были поджаты, грудь тяжело вздымалась.

Сара мягко взяла Ли под руку, проводила в кухню, усадила и спросила, как она себя чувствует. Потом задала еще несколько вопросов о симптомах, которые часто встречаются у больных в терминальной стадии. Что и как болит? Как у Ли с аппетитом, как со сном, не беспокоит ли ее излишняя жажда? Не бывает ли спутанности сознания, приступов тревоги, страха? Не усилилась ли одышка? Не было ли боли в сердце и учащенного сердцебиения? Нет ли дискомфорта в животе? Нет ли жалоб на запоры, трудности с мочеиспусканием или при ходьбе?