Атул Гаванде - Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

Жизнь и здоровье шли себе рука об руку – и все было прекрасно. Потом человека настигала болезнь, и наступал конец – будто крышка люка захлопнулась. Так было, например, с моей бабушкой Гопикабаи Гаванде: она была совершенно здорова вплоть до того самого дня, когда заболела малярией и умерла, не дожив и до тридцати. Так было и с Ричем Хобсоном: инфаркт в командировке – и конец.

С течением лет, поскольку медицина не стояла на месте, крышка, как правило, падала все позже и позже. Достижения санитарии и гигиены и другие шаги на пути к улучшению общественного здравоохранения резко сократили смертность от инфекционных болезней, особенно в раннем детстве, а прогресс клинической медицины значительно снизил смертность при родах и в результате различных травм. К середине XX века лишь четверо из ста человек в промышленно развитых странах не доживали до тридцати [27] National Center for Health Statistics Health United States 2012: With Special Feature on Emergency Care. Washington, DC: U. S. Government Printing Office, 2013. . А в последующие десятилетия медицина нашла способы снизить смертность от сердечных приступов, респираторных заболеваний, инсультов и множества других недугов, подстерегающих человека в зрелом возрасте.

Все мы, конечно, рано или поздно от чего-нибудь умрем. Но даже при этом медицина все же отсрочит фатальный финал множества болезней. Больные с неизлечимыми формами рака, например, могут жить на удивление благополучно и довольно долго после постановки диагноза. Им назначают лечение. Симптомы удается контролировать. Они возвращаются к нормальной жизни. Хорошо себя чувствуют. Однако недуг все же прогрессирует – пусть его развитие и удается замедлить, – будто враг под покровом ночи постепенно захватывает укрепления по периметру ваших позиций. Рано или поздно рак даст о себе знать: объявится в легких, в мозге, в позвоночнике, как у Джозефа Лазароффа. И после этого состояние ухудшается относительно быстро, примерно так же, как это было и в прошлом. Смерть настигает нас позднее, но траектория остается прежней. Пройдет несколько месяцев или недель, и организм рухнет под натиском болезни.

Вот почему смерть так часто становится неожиданностью, даже если диагноз был известен уже много лет. Дорога казалось такой прямой и ровной – и вдруг она кончается, и человек словно падает с крутого обрыва.

Однако многие хронические болезни – скажем, эмфизема, заболевания печени, застойная сердечная недостаточность – прогрессируют теперь иначе. Наши методы лечения не просто оттягивают момент падения с обрыва, но смягчают и само падение, так что обрыв становится больше похож на ухабистый пологий склон:

На этом склоне человек то катится вниз с головокружительной быстротой, то снова оказывается на относительно ровном участке – мы не можем полностью остановить ухудшение состояния, зато можем на какое-то время отсрочить смерть. У нас есть лекарства, капельницы, хирургия, реанимация – и все это мы можем предложить больному. Когда пациент поступает в больницу, то выглядит он иногда просто кошмарно, а кое-какие наши процедуры заставляют его выглядеть еще хуже. Но в тот самый миг, когда кажется, что он уже готов испустить дух, больному вдруг резко становится лучше. Мы даже даем ему возможность вернуться домой – правда, еще более слабым и беспомощным. К прежнему качеству жизни ему уже не вернуться. Болезнь прогрессирует, состояние органов ухудшается, человеку становится все труднее справляться даже с минимальными осложнениями. Убить его теперь может даже обычная простуда. Траектория все равно движется под уклон, и вот наконец наступает момент, когда улучшение больше невозможно.

Однако большинству из нас прогресс медицины уже сегодня обеспечивает траекторию третьего типа. Нам все чаще удается прожить долгую жизнь и умереть от старости. А старость – не диагноз. Конечно, всегда есть какая-то причина, которая будет указана в свидетельстве о смерти: респираторная недостаточность, остановка сердца. Но на самом деле к смертельному исходу приводит не какое-то одно заболевание: просто одна из систем организма в конце концов отказала, несмотря на поддерживающие меры и всяческие заплатки и подпорки, поставленные медициной. Тут нам удалось снизить артериальное давление, там притормозить остеопороз, эту болезнь взять под контроль, ту вылечить, заменить сустав, клапан, сосуд – но механизм в целом постепенно приходит в негодность. Кривая жизни в этом случае идет под уклон медленно и плавно [28] J. R. Lunney, J. Lynn, and C. Hogan Profiles of Older Medicare Decedents // Journal of the American Geriatrics Society 50 (2002): 1109. См. также Lunney et al., Patterns of Functional Decline. :

Прогресс медицины и здравоохранения – неоценимое благо: мы стали жить дольше, здоровее, продуктивнее, чем прежде. Однако, ступив на финальную траекторию, каждый на свою, мы начинаем считать, что это движение под уклон – не жизнь, а нечто в некотором роде недостойное и даже постыдное. Нам требуется помощь, иногда в течение долгого времени, а для нас это признак слабости – а не просто новое, но вполне ожидаемое положение дел. Мы рассказываем друг другу истории о девяностосемилетних стариках, бегающих марафон, как будто это не чудо и не редчайшее биологическое везение, а вполне вероятное будущее, которое ждет многих из нас. А потом, когда наше тело не оправдывает наших ожиданий и не желает следовать нашим фантазиям, у нас возникает ощущение, словно мы должны за это извиняться.

Те из нас, кто имеет отношение к медицине, не очень-то могут помочь, поскольку пациент, чья жизнь постепенно клонится к финалу, нам неинтересен, разве что у него есть какая-то конкретная проблема, которую мы можем решить. В каком-то смысле достижения современной медицины обеспечили нам сразу две революции: на наших глазах происходит и биологическая трансформация самого течения нашей жизни, и культурная трансформация наших представлений о ней.

История старения – это история частей тела. Возьмем, к примеру, зубы [29] G. Gibson and L. C. Niessen Aging and the Oral Cavity в: Geriatric Medicine: An Evidence-Based Approach, ed. C. K. Cassel. Springer, 2003. PP. 901–919. См. также I. Barnes and A. Walls Aging of the Mouth and Teeth // Gerodontology. John Wright, 1994. . Белая зубная эмаль – самое твердое вещество в организме человека. Тем не менее с возрастом она тоже изнашивается, сквозь нее проступают более мягкие и темные внутренние слои. А тем временем приток крови к пульпе и корням зубов слабеет, выделение слюны уменьшается, десны теперь больше подвержены воспалениям и отходят от зубов, оголяя их шейки, а зубы становятся словно бы длиннее и расшатываются, особенно нижние. Специалисты утверждают, что по состоянию одного-единственного зуба можно судить о возрасте человека с точностью до пяти лет – если у человека, конечно, остался хотя бы один зуб.