Атул Гаванде - Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

Я спросил Силверстоуна, удалось ли геронтологам выявить какой-то специфический, воспроизводимый паттерн старения. “Нет, – ответил он. – Мы просто разваливаемся”.

Неприятная перспектива, мягко говоря. Неудивительно, что люди стараются избегать разговоров о том, как они будут разваливаться. О старении написаны десятки бестселлеров, вот только называются они обычно “Моложе с каждым годом”, “Бурная старость”, “Нестареющие” или – мое любимое название – “Сексуальные годы”. Но нельзя же вечно закрывать глаза на реальность – за это придется платить. Мы бесконечно откладываем решения, которые помогли бы нам адаптировать наше общество в целом к феномену старости. И в этом ослеплении не видим возможностей, которые помогли бы нам изменить к лучшему индивидуальный опыт старения для каждого из нас.

Прогресс медицины увеличил продолжительность жизни, и в результате диаграмма выживания из треугольной превратилась в прямоугольную [47] Olshansky The Demography of Aging; дополнительные данные по пирамиде популяции можно посмотреть на сайте http://populationpyramid.net. . На протяжении почти всей истории человечества демографический состав общества напоминал пирамиду: самая большая площадь в основании – это маленькие дети, а все остальные возрастные категории располагаются по убыванию – чем старше, тем меньше. В 1950 году дети до пяти лет составляли 11 % населения США, взрослые в возрасте 45 до 49 лет – 6 %, люди старше 80 – 1 %. Сегодня пятидесятилетних у нас столько же, сколько пятилетних. Пройдет еще тридцать лет, и стариков, которым больше восьмидесяти, станет столько же, сколько детей до пяти. Эта картина наблюдается во всех развитых странах.

Адаптироваться к новой демографической реальности удается лишь немногим странам. Мы цепляемся за представление, что на пенсию нужно выходить в 65 лет [48] M. E. Pollack Intelligent Technology for an Aging Population: The Use of AI to Assist Elders with Cognitive Impairment // AI Magazine (Summer 2005): 9–25. См. также Federal Deposit Insurance Corporation Economic Conditions and Emerging Risks in Banking: A Report to the FDIC Board of Directors, May 9, 2006, http://www.fdic.gov/deposit/insurance/risk/2006_02/Economic_2006_02.html . . Это было вполне разумно, когда люди старше 65-ти составляли лишь незначительную долю населения, но совершенно нереалистично сейчас, когда их стало почти 20 %: государство не может себе такого позволить. Со времен Великой депрессии еще никогда “на старость” не откладывали так мало. Больше половины глубоких стариков живут сейчас в полном одиночестве, без супругов, а детей у нас гораздо меньше прежнего – и все же мы практически не задумываемся о том, как будем в одиночку коротать последние годы жизни.

Есть и другое тревожное обстоятельство, о котором говорят значительно реже: медицина не способна справиться с проблемами, которые сама же и породила, и не готова применить имеющиеся у нее знания, чтобы повысить качество старения. Доля пожилых людей в популяции стремительно растет, а количество практикующих дипломированных геронтологов, напротив, сократилось с 1996 до 2010 года на 25 % [49] Данные по числу дипломированных геронтологов Американского совета по медицинским специализациям и Американского совета по терапии. . Спрос на курсы повышения квалификации по первой помощи пожилым больным резко упал, зато в других областях – например, в пластической хирургии и рентгенологии – достиг рекордно высокого уровня. Отчасти дело в деньгах: доходы геронтологов и специалистов по первой помощи пожилым людям едва ли не самые низкие в медицине. А отчасти – пусть мы этого и не признаем – многие врачи просто не любят лечить стариков.

“Обычных врачей геронтология не привлекает, а все потому, что они не умеют работать со «старыми развалинами», – объясняет геронтолог Феликс Силверстоун. – Старая развалина глухая. Старая развалина плохо видит. У старой развалины проблемы с памятью. На старика уходит куча времени: он постоянно все переспрашивает. И к тому же у старой развалины нет какой-то определенной, одной, главной жалобы – этих жалоб у каждого старика штук пятнадцать, и все они главные. И что с этим прикажете делать?! Не знаешь, за что хвататься. К тому же старая развалина жалуется на все это уже лет пятьдесят. Не станешь же лечить человека от болезни, которая у него уже пятьдесят лет! У него давление. У него диабет. У него артрит. И лечить все это – совершенно негламурно!”

Однако все это мы умеем, у нас накоплена масса профессиональных знаний. Исцелить от всех болезней, на которые жалуются старики, конечно, нельзя, но взять их под контроль вполне можно. И пока я не побывал в геронтологической клинике при нашей больнице и не увидел, какие чудеса творят тамошние доктора, я и представить себе не мог, как много они знают и какую важную роль это знание может сыграть в жизни каждого из нас.

Геронтологическая клиника в моей больнице официально называется Центром здоровья для старшей возрастной группы ( Center for Older Adult Health ): пусть она предназначена исключительно для пациентов старше 80 лет, эти пациенты неодобрительно относятся к словам “геронтология” или даже эпитету “пожилой” ( elderly ). Клиника находится этажом ниже моего хирургического отделения, и я много лет подряд ежедневно проходил мимо ее двери, однако, похоже, ни разу даже не задумывался всерьез, что за этой дверью происходит. Но вот однажды утром я спустился вниз – и, попросив разрешения у пациентов, посидел на приеме у главного геронтолога, доктора Юргена Блюдау.

“Что привело вас ко мне?” – спрашивает доктор у Джин Гаврильес, первой сегодняшней пациентки. Джин 85 лет, у нее короткие седые кудряшки, овальные очки, сиреневая вязаная кофточка и милая открытая улыбка. Джин невысокого роста, но крепкая на вид; она вошла в кабинет твердой походкой, зажав под мышкой сумочку и пальто; за ней семенила ее дочь, но никакой помощи старушке не требовалось, вполне хватало темно-лиловых ортопедических ботинок. Джин сказала, что к геронтологу ее направил терапевт.

“У вас какие-то конкретные жалобы?” – спрашивает Блюдау. И да и нет. Первым делом Джин упомянула боли в пояснице, которые у нее уже несколько месяцев, иногда отдают в ногу и временами мешают встать с постели или со стула. Кроме того, у нее тяжелый артрит – она показала нам пальцы с распухшими межфаланговыми суставами и вогнутыми основными фалангами (это называется деформацией в виде лебединой шеи). Оба коленных сустава Джин были заменены протезами десять лет назад. У нее повышенное давление – “из-за стресса”, уточняет Джин, а затем вручает доктору список лекарств, которые она принимает. У нее глаукома, каждые четыре месяца нужно ходить на осмотр к окулисту. “Проблем с туалетом” у нее никогда не было, но недавно она начала носить памперсы, признается Джин. Кроме того, она перенесла операцию по удалению раковой опухоли кишечника – и, кстати, на рентгеновском обследовании обнаружили какой-то узелок в легких, говорят, это может быть метастаз. Джин рекомендовали сделать биопсию.