Атул Гаванде - Все мы смертны. Что для нас дорого в самом конце и чем тут может помочь медицина

Без малого через год я снова зашел к Юргену взглянуть на Джин Гаврильес и ее дочь. Джин исполнилось восемьдесят шесть. Она стала лучше питаться и даже поправилась – на полкило или на килограмм. И по-прежнему жила в собственном доме спокойно и независимо. И ни разу не упала.

Алиса начала падать задолго до того, как я познакомился с Юргеном Блюдау и Джин Гаврильес и узнал, что в принципе можно предпринять в подобных случаях. Ни я сам, ни остальные члены семьи не понимали, что падения Алисы – настоящая тревожная сирена. При этом для того, чтобы сохранить или по крайней мере продлить независимость Алисы и дать ей жить той жизнью, которая ей нравилась, достаточно было нескольких небольших изменений. Ее врачи тоже этого не понимали. И все становилось только хуже.

Несчастьем стало не падение, а автомобильная авария. Выезжая с дорожки перед домом на своей “импале”, Алиса на полной скорости пересекла мостовую, тротуар, пролетела соседский двор – и только тогда машину остановили какие-то кусты. Родственники решили, что Алиса перепутала педали газа и тормоза. Сама она утверждала, что педаль газа заклинило. Алиса считала себя первоклассным водителем, и ей была невыносима мысль, что кому-то придет в голову, что дело тут в ее возрасте.

Телесная немощь наползает украдкой, будто плесень. Дни текут, а ничего вроде бы не меняется. Приспособиться удается без труда. Но потом случается нечто – и всем становится очевидно, что все уже не так, как прежде. Правда, в нашем случае это были не падения. И даже не авария. Это были вымогатели.

Через некоторое время после аварии Алиса наняла двух рабочих, чтобы они спилили сухие ветки и сделали еще кое-какую работу в саду. Рабочие сначала запросили за свои услуги вполне разумную цену, но затем, очевидно, решили поживиться за счет старухи. Закончив работу, они заявили, что хозяйка должна им почти тысячу долларов. Алиса уперлась. С деньгами она всегда обращалась очень внимательно и педантично. Но рабочие стали грубить и угрожать, и Алиса растерялась и выписала чек. Она была потрясена, но ей было очень стыдно, и она решила никому ничего не рассказывать. Но назавтра рабочие снова явились – на этот раз поздно вечером – и потребовали еще денег. Алиса пыталась возражать, но в конце концов выписала еще один чек. В итоге сумма составила больше семи тысяч долларов. Алиса снова решила промолчать. Однако соседи услышали какую-то перепалку на крыльце у Алисы и вызвали полицию.

Когда полиция приехала, вымогателей и след простыл. Полицейские приняли у Алисы заявление и пообещали расследовать дело. Она по-прежнему хотела скрыть это от родных. Но понимала, что дело нешуточное, и в конце концов рассказала все моему тестю Джиму.

Он поговорил с соседями, которые тоже сделали заявление о преступлении. Они упомянули, что волновались за Алису. Похоже, ей уже небезопасно жить одной – ведь была же недавно эта история с “импалой” в кустах… Кроме того, они стали замечать, как трудно стало Алисе управляться с повседневными делами – даже выкатить мусорный бак к обочине.

Полиция нашла вымогателей. Их осудили и посадили в тюрьму, и, казалось бы, Алиса должна была быть удовлетворена. Но на самом деле судебный процесс не позволил ей просто забыть о случившемся. Он стал вечным напоминанием о том, что она сдает, – о факте, от которого она так хотела отмахнуться.

Вскоре после ареста вымогателей Джим предложил Алисе вместе поехать посмотреть дома престарелых – просто посмотреть, понять, как там и что, сказал он. Но оба прекрасно понимали, к чему он клонит.

Одряхление ждет нас всех, и это неизбежно, и смерть обязательно придет за нами, рано или поздно. Но пока этого не случилось, пока у нас не отказала последняя запасная система, траектория наших последних лет может быть отвесной, а может быть и более плавной – и на то, какой она будет, вполне способен повлиять врачебный уход, который позволит дольше сохранить те способности, которые мы ценим больше всего. Большинство из нас, врачей, об этом не задумывается. У нас хорошо получается работать с конкретными, частными проблемами: рак кишечника, высокое давление, артрит коленных суставов. Дайте нам болезнь, и мы с ней что-нибудь сделаем. Но дайте нам пожилую женщину, у которой высокое давление, артрит коленных суставов и множество сопутствующих недугов, – пожилую женщину, которая вот-вот утратит возможность жить привычной счастливой жизнью, – и мы растеряемся и сделаем ей только хуже.

Несколько лет назад исследователи из Университета штата Миннесота разыскали 568 мужчин и женщин старше семидесяти, которые жили независимо, но рисковали вскоре стать беспомощными из-за хронических заболеваний, недавно перенесенных тяжелых болезней или прогрессирующей утраты когнитивных навыков [51] C. Boult et al. A Randomized Clinical Trial of Outpatient Geriatric Evaluation and Management // Journal of the American Geriatrics Society 49 (2001): 351–359. . С разрешения испытуемых исследователи случайным образом отобрали половину из них и направили к врачам и медсестрам-геронтологам – группе специалистов, посвятивших себя искусству и науке управления старением. Остальных попросили по-прежнему посещать лечащего врача, которого исследователи предупредили о риске потери самостоятельности пациентов. Прошло полтора года; 10 % участников эксперимента из обеих групп уже ушли из жизни. Однако те, кто посещал геронтологическую бригаду, вчетверо меньше рисковали стать беспомощными и вдвое реже страдали депрессией. Им на 40 % реже требовались медицинские услуги на дому.

Это были потрясающие результаты. Если бы ученые придумали особое устройство – назовем его автоматический антиодряхлитель, – которое пусть и не могло бы продлить человеку жизнь, но исключало бы вероятность, что он окончит свои дни в доме престарелых или проживет остаток жизни в депрессии, мы бы раскупили эти антиодряхлители в мгновение ока. Мы не стали бы возражать, даже если бы этот гаджет надо было вживлять прямо в сердце и для этого потребовалась бы операция. Мы организовали бы кампанию с какими-нибудь розовыми ленточками и требованием, чтобы антиодряхлители выдавали бесплатно каждому гражданину старше 75 лет, а в Конгрессе проходили бы слушания по вопросу, почему, собственно, антиодряхлители нельзя имплантировать уже в 40 лет? Студенты-медики отчаянно списывали бы на экзаменах, лишь бы попасть на кафедру антиодряхления, а акции фирмы-производителя на Уолл-стрит взлетели бы до небес.

Но пока ничего подобного у нас нет – есть только геронтология. Специалисты-геронтологи не делают ни биопсию легких, ни операции на позвоночнике, ни имплантацию антиодряхлителей. Зато они упрощают схемы медикаментозного лечения. Следят, чтобы артрит не вышел из-под контроля, чтобы старики ухаживали за своими стопами и правильно питались. Высматривают тревожные признаки заброшенности и посылают социальных работников проверить, достаточно ли безопасно оборудование дома у пациента.