Жюль Монтегю - Темные пятна сознания. Как остаться человеком

Луи продолжал принимать золпидем ежедневно, и, несмотря на то, что по окончании действия он снова погружался в беспамятство, общий уровень сознания стал выше даже в промежутках между приемами таблеток. Потом эффект стал продолжаться все дольше и дольше, и, в конце концов, он смог полностью отказаться от таблеток. Сегодня Луи остается колясочным инвалидом, и когнитивные способности его сильно нарушены, но Луи Вильжуэн очнулся после пятилетнего беспамятства от приема снотворных таблеток, месячный курс которых в Великобритании стоит полтора фунта стерлингов.

Нел и его коллеги озаглавили свою статью о Луи так: «Удивительный случай выхода из полукоматозного состояния на фоне приема золпидема». Реклама сделала свое дело.

Позже Нел назначил больному исследование – однофотонную эмиссионную компьютерную томографию – сначала до приема золпидема, а потом – после приема. На предварительном снимке вполне ожидаемо были видны большие области мозга с пониженной активностью. Однако после приема золпидема произошла не просто генерализованная вспышка активности в участках коры близ мозжечка, но и активация областей с подавленной активностью, то есть в коре и подкорковых глубинных структурах.

Как может снотворная таблетка пробуждать людей? Вероятно, с помощью перенастройки сетей. Но здесь нас подстерегает ловушка – нейронная сеть должна нормально функционировать для того, чтобы ее можно было включить, а у большинства больных в состоянии минимального сознания такого, как правило, не наблюдают.

Считают, что золпидем сдвигает равновесие между угнетением и возбуждением в нейронных сетях головного мозга. Если в префронтальной коре, несмотря на последствия повреждения, функционирует достаточно нейронов, то модуляция активности подкорковых структур может «завести» и включить сети префронтальной коры. В возбуждении коры ключевую роль играет таламус, структура, расположенная в глубине мозга. Возможно, ответ кроется в том факте, что золпидем действует на таламус. Лекарство усиливает активность гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК), которая является одним из тормозных медиаторов центральной нервной системы; другими словами, золпидем, в данном случае, тормозит подавление. Это оказывает мощное воздействие на цепи возбуждения и торможения (эта обратная связь радикально отличается от механизма действия золпидема на здоровых людей, на них золпидем действует исключительно как снотворное средство). [52] В норме у здоровых людей преобладают возбуждающие проекции, идущие от коры к глубинным подкорковым структурам, называемым полосатым телом. Полосатое тело обычно тормозит активность бледного шара, но при поражении мозга этот тормозной путь нарушается. Гипотеза о срединной сети гласит, что поражение коры, свою очередь, нарушает активность полосатого тела, и бледный шар получает возможность подавлять активность таламуса без всяких помех. Перестает работать система обратной связи, которая связывает кору (отдающую активирующие проекции) с полосатым телом и таламусом, а затем, замыкая контур, возвращается в кору. Таким образом, золпидем, непосредственно угнетая активность бледного шара, помогает заново уравновесить части петли обратной связи, замещая функцию полосатого тела и позволяя таламусу активировать кору. В конечном счете, оказывается, что у таких больных, как Луи, золпидем высвобождает таламус и дает ему возможность активировать кору. Заново активируются когнитивные, двигательные и речевые функции. Восстанавливается алертность.

Однако, когда мы таким способом пробуждаем больного, восстанавливаем ли мы ту же личность, которой он был прежде? Восстанавливаются ли прежняя самость и прежняя идентичность? У других больных уровень сознания и бодрствования может быть другим.

Был случай мужчины тридцати одного года, получившего тяжелую черепно-мозговую травму во время дорожно-транспортного происшествия за три года до описываемых событий. Больному был поставлен диагноз вегетативного состояния. Он беспрерывно кричал, но был не в состоянии общаться ни с семьей, ни с персоналом. После приема золпидема он мог в течение четырех часов называть свое имя и сообщать возраст, хотя и с большими усилиями. Он мог смотреть телевизионные программы и смеялся над забавными сценами. На ОФЭКТ (однофотонная эмиссионная компьютерная томография) была та же картина улучшения активности, что и у Луи, в особенности в передних областях мозга. Спустя пять лет он все еще принимал золпидем с устойчивым эффектом. Еще одна душа пробудилась.

В Израиле пятидесятилетняя женщина полтора года назад перенесла остановку сердца и гипоксическое поражение головного мозга. Полтора года она провела в состоянии минимального сознания, она бодрствовала, но не реагировала на внешние стимулы и лишь изредка беспорядочно двигала конечностями. Большую часть времени она не издавала никаких звуков. Через тридцать минут после приема золпидема она пробудилась и заговорила. Извивающиеся движения утихли. Еще через пятнадцать минут она начала отвечать на простые вопросы. Она читала, писала и даже могла выполнять простейшие арифметические вычисления. Она узнала членов семьи и выказала любовь к ним. Она смеялась шуткам, понимая их смысл и контекст. Мало того, она припомнила некоторые события из прошлого. Она могла самостоятельно есть ложкой и совершать целенаправленные движения руками и ногами. Потом она встала и сделала несколько шагов с помощью двух человек, которые поддерживали ее с обеих сторон.

Эликсир действовал четыре часа. После этого больная вернулась в состояние минимального сознания. Однако следующая доза золпидема снова вернула ее к жизни.

Несмотря на большой шум, который поднялся после этих удачных случаев, позднее выяснилось, что золпидем был эффективен лишь у одного из пятнадцати больных, что было установлено в ходе проведенного в 2009 году в Пенсильвании плацебо-контролируемого исследования. Исследователи также сообщили, что у одного больного, перенесшего черепно-мозговую травму, вегетативное состояние перешло в состояние минимального сознания.

В другом исследовании приняли участие шестьдесят пациентов (приблизительно половина из них перенесли черепно-мозговую травму); в этом исследовании не удалось продемонстрировать значительного улучшения состояния на фоне приема золпидема. В третьем исследовании, проведенном через год, было показано, что из восьмидесяти четырех больных небольшой эффект наблюдали только у четырех, причем он продолжался всего лишь от одного до двух часов. Эта реакция на лечение заключалась в повороте головы на звучание голоса (хотя эта реакция была неустойчивой) в ответе на вопросы, требовавшие ответа «да» или «нет», в подъеме большого пальца в знак одобрения (не чаще одного-двух раз в час) и в попытке дотянуться до интересующего предмета. Один больной погрузился в глубокий сон; другой же возбудился и стал настолько беспокойным, что пришлось обложить его подушками во избежание травм.