Хэл Страус - Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять

Как и при менее интенсивных формах терапии, в центре внимания оказываются проблемы здесь и сейчас. Генетическая реконструкция, концентрирующаяся на детстве и проблемах развития, важна, но на нее здесь делается меньший упор, чем в классическом психоанализе. На ранних, накладывающихся друг на друга стадиях лечения главные цели – сократить проявления разрушительного и мешающего лечению поведения (вплоть до временной приостановки терапии), укрепить решимость пациента меняться и сформировать доверительные и надежные отношения между пациентом и врачом. Последующие этапы делают акцент на формулировании самостоятельного ощущения идентичности, установке постоянных и доверительных отношений и умении справляться с одиночеством и расставаниями (включая расставания с психотерапевтом) [115] Otto Kernberg, Borderline Conditions and Pathological Narcissism (New York: Jason Aronson, 1975). [116] James F. Masterson, Psychotherapy of the Borderline Adult (New York: Brunner/Mazel, 1976). .

Перенос при исследовательской психотерапии более ощутим и силен, чем при поддерживающей. Зависимость от врача, его идеализация и обесценивание переживаются более страстно, как в классическом психоанализе.

Поддерживающая психотерапия

Поддерживающая психотерапия обычно проводится на сеансах раз в неделю. Используемые в исследовательской психотерапии конфронтация и интерпретация бессознательного материала заменяются здесь на прямые советы, обучение и утешение.

Этот подход считается менее интенсивным, чем исследовательская психотерапия, и способствует более адаптивной защите. При поддерживающей терапии врач может закреплять подавление, не поощряя обсуждение болезненных воспоминаний, с которыми нельзя ничего сделать. Вместо того чтобы выяснять корни мелких обсессивных забот, психотерапевт может позволять их как «хобби» или мелкие чудаковатости. Например, потребность пациента содержать квартиру в идеальной чистоте не разбирается, чтобы найти ее причины, а признается полезным способом сохранять ощущение превосходства и контроля, когда пациент чувствует себя подавленным. Это контрастирует с психоанализом, в котором стоит цель проанализировать защитные механизмы, а затем избавиться от них.

Фокусируясь на текущих и более практических проблемах, поддерживающая терапия стремится скорее подавить суицидальное и саморазрушительное поведение, а не исследовать его. Импульсивные действия и хаотические межличностные отношения выявляются и оспариваются, при этом не обязательно возникает понимание вызвавших их факторов.

Обычно поддерживающая терапия ведется на регулярной основе на протяжении некоторого времени, а затем сокращается до отдельных сеансов по мере необходимости. Редкие встречи могут продолжаться неопределенно долго, и поэтому длительная доступность психотерапевта имеет очень большое значение. Психотерапия постепенно прекращается, когда другие формы длительных отношений и приносящей удовлетворение деятельности занимают более важное место в жизни пациента.

При поддерживающей терапии пациент обычно меньше зависит от терапевта и испытывает менее сильный перенос. Несмотря на то что некоторые клинические врачи утверждают, что эта форма терапии с меньшей вероятностью поможет произвести долгосрочные перемены в пограничных пациентах, другим удавалось добиваться значительных модификаций в поведении пограничных пациентов с помощью такого лечения.

Лечение пограничной личности в группе кажется совершенно логичным. Группа позволяет пациенту с ПРЛ разбавлять сильные чувства, направленные на одного индивида (в данном случае психотерапевта), через признание эмоций, вызванных другими. В группе пограничной личности проще контролировать постоянную борьбу между эмоциональной близостью и отдаленностью; в отличие от индивидуальной терапии, при которой все внимание всегда сконцентрировано на нем, в группе пациент может обращать на себя внимание или же избегать его. Противоположные мнения, высказанные членами группы, пограничная личность иногда принимает с большей готовностью, чем слова идеализированного или обесцененного психотерапевта, потому что равный пациент может казаться кем-то, «кто по-настоящему понимает, через что я прохожу». Требовательной натуре пограничной личности, эгоцентризму, отстраненности, резкости и социальной девиантности зачастую эффективнее противостоят «коллеги» по группе. Кроме того, пограничная личность может скорее принимать групповые выражения надежды, заботы и альтруизма [117] Norman D. Macaskill, “Therapeutic Factors in Group Therapy with Borderline Patients,” International Journal of Group Psychotherapy 32 (1982): 61–73. [118] Wendy Froberg and Brent D. Slife, “Overcoming Obstacles to the Implementation of Yalom’s Model of Inpatient Group Psychotherapy,” International Journal of Group Psychotherapy 37 (1987): 371–388. [119] Leonard Horwitz, “Indications for Group Therapy with Borderline and Narcissistic Patients,” Bulletin of the Menninger Clinic 1 (1987): 248–260. .

Прогресс других членов группы также способен служить моделью роста. Когда пациент из группы достигает цели, он вдохновляет других ее членов, наблюдавших его рост и косвенно разделяющих его успехи. Соперничество и состязательность, характерные для пограничных отношений, ярко проявляются в группе, и их можно идентифицировать и обсудить так, как это нельзя сделать в ходе индивидуальной терапии. В смешанной группе (то есть в такой, где сочетаются более и менее активные пограничные личности, а также и другие пациенты) все ее участники получают дополнительные выгоды. Более здоровые пациенты могут служить примером адаптивного функционирования. А тем, кто испытывает сложности с выражением эмоций, пограничные личности продемонстрируют эмоциональность. Наконец, группа представляет собой настоящую живую экспериментальную лабораторию, в которой человек с ПРЛ может испробовать разные модели поведения с другими людьми, не опасаясь наказания со стороны «внешнего мира».

Однако те же черты, которые делают групповую терапию подходящим видом лечения для пограничных пациентов, обычно вызывают протест с их стороны. Потребность в индивидуальном внимании, зависть и недоверие к другим, противоречивое желание и страх близости способствуют тому, что многие пациенты с ПРЛ неохотно идут на групповое лечение. Более здоровые пациенты могут переносить неудобства групповой психотерапии и использовать эти эксперименты «на живом организме», чтобы справляться со своими проблемами во взаимоотношениях. Однако люди с серьезной степенью ПРЛ зачастую отказываются присоединиться к групповому лечению, а если и соглашаются, то быстро его забрасывают.

Пациент с ПРЛ может испытывать значительные трудности при психодинамической групповой терапии. Его эгоцентризм и отсутствие эмпатии часто не дают ему проникнуться проблемами других. Если проблемы пограничной личности слишком необычны или же материал чересчур сильный, она может чувствовать себя изолированной и обособленной. Например, пациент, которому нужно обсудить инцест в детстве, извращенные сексуальные практики или сильное злоупотребление наркотиками или алкоголем, может опасаться шокировать других членов группы. И действительно, некоторым из них, вероятно, будет трудно воспринимать такие вещи. Иногда людям с ПРЛ кажется, что психотерапевт не отвечает их потребностям. В таких ситуациях они могут попытаться дать друг другу ту заботу, о которой всегда мечтали сами. Это приводит к контактам пациентов вне группы и закреплению потребности в зависимости. Романы или деловые контакты между членами группы обычно заканчиваются провалом, потому что эти пациенты уже не могут использовать группу для объективного исследования взаимоотношений, которые часто становятся продолжением непродуктивного поиска заботы о себе.