Хэл Страус - Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять

Для госпитализированного пациента с ПРЛ характерно создавать дуэт из расщепления и проективной идентификации (см. главу 2 и приложение Б) с медперсоналом. Некоторые работники больницы считают пациентов с ПРЛ жалкими, но милыми беспризорниками; другие видят в них расчетливых и жестоких манипуляторов. Эти противоположные точки зрения появляются потому, что пациент разделяет сотрудников больницы на абсолютно хорошие (поддерживающие и понимающие) и абсолютно плохие (противостоящие и требовательные) проекции, как это происходит с остальными людьми в его жизни. Когда работники принимают приписанные им проекции – как «хорошие» («Ты единственный, кто меня понимает»), так и «плохие» («Тебе все равно; ты здесь только потому, что тебе за это платят»), – круг проективной идентификации замыкается: конфликт возникает между «хорошим» и «плохим» персоналом.

В ситуации этой борьбы госпитализированный пациент повторяет свои модели межличностного общения во внешнем мире: соблазнительное желание защиты, которое в итоге приводит к разочарованию, а затем к одиночеству и, наконец, к саморазрушительному поведению и эмоциональной замкнутости.

Срочная госпитализация

С 1990-х годов программы стационарного лечения перестраивались из-за повышения стоимости больничного ухода и роста ограничений страховки. Большинство госпитализаций сегодня вызвано острыми и потенциально опасными состояниями, в том числе попытками суицида, вспышками жестокости, психотическими срывами или саморазрушительными эпизодами (злоупотребление наркотиками, неконтролируемая анорексия/булимия и т. д.).

Краткосрочная госпитализация обычно продолжается несколько дней. За это время проводится полное физическое и неврологическое обследование. Больничная среда фокусируется на структурировании и введении ограничений. Упор делается на поддержке и позитивном отношении. Лечение концентрируется на практических адаптивных реакциях на беспокойство. Оцениваются навыки в профессии и бытовой жизни пациента. По мере необходимости и возможности инициируются совместные встречи с семьей. Закрепить взаимные ожидания и ограничения позволяет формализованный договор между пациентом и медперсоналом. Такой контракт может включать в себя описание ежедневной программы лечения, которую обязан посещать пациент, а также особые цели пациента на период госпитализации, которые персонал соглашается прорабатывать вместе с ним.

Основные цели краткосрочной госпитализации включают разрешение острых кризисов и прекращение деструктивного поведения. Например, супругу пациента, который думает о том, чтобы застрелиться, попросят убрать огнестрельное оружие из дома. Во время лечения определяются и укрепляются сильные стороны личности и среды. При этом раскрываются или пересматриваются важные проблемы лечения, могут быть рекомендованы изменения в психотерапевтических подходах и приеме препаратов. Более глубокое изучение этих вопросов ограничено в краткосрочной перспективе больничного лечения и проводится более тщательно на амбулаторной основе или в ходе менее интенсивной программы, например частичной госпитализации (см. с. 228). Поскольку главная задача – максимально быстро вернуть пациента к жизни во внешнем мире и избежать регрессии или зависимости от больницы, планы по выписке и последующему лечению составляются сразу же после поступления пациента.

Долгосрочная госпитализация

На сегодняшний день долгосрочная госпитализация превратилась в редкое явление, доступное лишь очень богатым людям или же обладателям исключительной страховки, покрывающей психиатрическое лечение. Обычно, когда необходима продолжительная терапия, но круглосуточное пребывание в больнице не обязательно, лечение может продолжаться в более свободной обстановке, например в условиях частичной госпитализации. Сторонники долгосрочной госпитализации признают опасность регрессии в сторону беспомощности, но утверждают, что настоящие изменения личности требуют всестороннего и интенсивного лечения в контролируемой среде. Среди показаний к долгосрочному пребыванию в больнице можно назвать хронический недостаток мотивации, неадекватную или пагубную систему социальных опор (такую, как привязанность к системе патологической семьи), серьезные нарушения активности, которые препятствуют работе и самодостаточности, а также неоднократные неудачи с амбулаторной терапией и краткосрочными госпитализациями. Такие черты делают маловероятным быстрое возвращение во внешний мир.

В ходе долгосрочной госпитализации среда может быть менее структурированной. Пациента поощряют в большей степени принимать ответственность за лечение на себя. Помимо текущих практических забот медперсонал и пациент исследуют еще и прошлое, исходные модели поведения и проблемы переноса. Больница может выступать в роли лаборатории, в которой пограничный человек идентифицирует конкретные проблемы и экспериментирует с их решениями в ходе взаимодействия с персоналом и другими пациентами.

Дженнифер (см. главу 1) в итоге поступила на долгосрочное лечение в больницу. Первые несколько месяцев она провела, прячась ото всех – в прямом и переносном смыслах. Она часто сидела в своем шкафу в палате, скрываясь от медперсонала. Через какое-то время она стала более активно взаимодействовать с психотерапевтом, злясь на него и стараясь спровоцировать его гнев. Она попеременно требовала и умоляла, чтобы ее отпустили. Когда врачи стояли на своем, она все больше говорила об отце, о том, как он был похож на ее мужа, да и вообще на всех мужчин. Дженнифер начала делиться чувствами с женской частью медперсонала – раньше это всегда давалось ей с большим трудом из-за ее недоверия и презрения к женщинам. Позднее она решила развестись с мужем и отказаться от опеки над сыном. Несмотря на то что эти действия причиняли ей боль, она считала их «бескорыстным эгоизмом» – попытка заботиться о себе была самым жертвенным и внимательным актом, на который она могла пойти ради тех, кого любила. В итоге она вернулась к учебе и получила профессиональное образование.

Цели долгосрочной госпитализации расширяют задачи краткосрочного лечения: здесь уже нужно не просто идентифицировать области с нарушениями, но также изменить эти характеристики. Повышенный контроль импульсов, менее резкие смены настроения, большая способность доверять и устанавливать контакты с другими, более четкое ощущение идентичности и умение терпеть фрустрацию – вот самые ясные признаки успешного больничного лечения. Во время продолжительной госпитализации можно решать также образовательные и профессиональные задачи. Многие пациенты в переходный период перед окончанием лечения начинают работать или получать образование. Перемены в нездоровых жизненных ситуациях – переезд, развод и т. д. – могут наконец получить свое завершение.