Хэл Страус - Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять

Теперь лечение – это больше не вопрос поиска «какого-нибудь мозгоправа, который меня сможет вылечить» (хотя, конечно, может повезти и так). В нашем сложном обществе пациент должен учитывать и учитывает все факторы: время и цену, опыт и специализацию психотерапевта и т. д. Важнее всего то, что пациенту должно быть комфортно с врачом и его специфическим подходом к лечению. Так что читателям рекомендуется изучить остаток главы с намерением хотя бы познакомиться со специфическими подходами, поскольку они встретятся с этими подходами (и соответствующими им акронимами) снова во время терапии.

Когнитивно-поведенческие подходы фокусируются на изменении текущего процесса мышления и контрпродуктивных повторяющихся форм поведения; этот тип психотерапии в меньшей степени затрагивает прошлое, чем психодинамические методики (см. с. 239). Лечение больше ориентировано на конкретные проблемы и часто ограничено во времени.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)

КПТ – система лечения, разработанная Аароном Беком и фокусирующаяся на идентификации вредоносных мыслей и поведения и замене их более желательными мнениями и реакциями [125] Aaron T. Beck, Arthur Freeman, and Denise D. Davis, Cognitive Therapy of Personality Disorders , 2nd ed. (New York: Guilford, 2006). . Активные попытки указать на искаженное мышление («Я плохой человек»; «Все меня ненавидят») и фрустрирующее поведение («Может, выпью всего одну») сочетаются с домашними заданиями, разработанными для изменения этих чувств и действий. Применяются тренировки уверенности в себе, занятия по управлению гневом, упражнения на расслабление и методики десенсибилизации. Обычно КПТ ограничена во времени, менее интенсивна, чем другие методики, и поэтому обходится дешевле. Следующие программы лечения происходят от КПТ.

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ)

ДПТ, разработанная Маршей М. Линехан из Университета Вашингтона, – это производная от стандартной когнитивно-поведенческой терапии, на основе которой было проведено больше всего контролируемых исследований, демонстрирующих ее эффективность. Слово «диалектическая» в названии относится к цели разрешения внутренних «противоречий», с которыми сталкиваются пациенты с ПРЛ, то есть к потребности преодолеть противоречивые эмоциональные состояния пограничного человека, такие как одновременная любовь и ненависть к индивиду или ситуации. Более базовая диалектика в этой системе заключена в необходимости разобраться с парадоксом того, что пациент старается изо всех сил и остается доволен своими усилиями и в то же время стремится измениться еще больше и достичь еще лучших результатов [126] Marsha M. Linehan, Cognitive-Behavioral Treatment of Borderline Personality Disorder (New York: Guilford, 2003). .

ДПТ исходит из того, что у пациентов с ПРЛ существует генетическая/биологическая уязвимость перед чрезмерной эмоциональной реакцией. Эта точка зрения строится на предположении о том, что лимбическая система – часть мозга, теснее всего связанная с эмоциональной реакцией, – у пограничных личностей гиперактивна. Второй важный фактор, на который указывают сторонники ДПТ, – пагубное влияние среды, то есть отрицание, игнорирование или опровержение эмоций развивающегося индивида другими. Сталкиваясь с этим, пограничная личность теряет способность доверять другим людям или собственным реакциям. Эмоции становятся неконтролируемыми и непостоянными.

На первых этапах лечения ДПТ фокусируется на иерархичной системе целей, сперва обращаясь к самым серьезным, а затем – к самым легким для изменения видам поведения. Самая приоритетная задача, с которой терапевт должен справиться немедленно, – угроза суицида или поведение, направленное себе во вред. Вторая по приоритетности цель – устранение поведения, мешающего терапии, такого как пропуск сеансов или невыполнение домашних заданий. Третья по важности задача – повлиять на мешающее здоровой жизни поведение, такое как деструктивные компульсивные позывы, сексуальная неразборчивость или криминальные деяния; среди них терапия ориентируется в первую очередь на наиболее легкие цели. Четвертая задача – улучшение поведенческих навыков.

Структурированная программа состоит из четырех основных компонентов:

1. Еженедельные индивидуальные сеансы психотерапии укрепляют приобретенные новые навыки и минимизируют контрпродуктивное поведение.

2. Еженедельные сеансы развития групповых навыков, где изучаются образовательные материалы о ПРЛ и ДПТ, выполняются домашние задания и проводятся обсуждения, чтобы научить пациентов техникам лучшего контроля эмоций, улучшения межличностных контактов и воспитания внимательности – этот термин описывает объективный разбор имеющихся эмоций, не затуманенный размышлениями о прошлом и будущем или эмоциональной лабильностью.

3. Консультирование по телефону (уникальная черта ДПТ) с целью помочь пациентам проработать накапливающийся стресс до того, как он преодолеет критическую точку; звонить телефонному консультанту можно в любое время, однако считается неприемлемым делать это после того, как пациент сделал нечто контрпродуктивное.

4. Еженедельные встречи со всеми членами команды психотерапевтов для укрепления навыков и мотивации и преодоления выгорания. Каждую неделю пациентам дают «дневниковую карточку» ДПТ, подлежащую ежедневному заполнению. Дневник должен документировать саморазрушительное поведение, употребление наркотиков, отрицательные эмоции и то, как пациент справлялся с такими повседневными стрессами.

Системный тренинг эмоциональной предсказуемости и решения проблем (STEPPS)

Еще одна вариация КПТ, основанная на четких инструкциях, – STEPPS, программа, разработанная в Университете Айовы. Как и ДПТ, STEPPS фокусируется на неспособности пограничного человека контролировать свои эмоции и позывы. Уникальные модификации STEPPS были отчасти построены на желании создать менее затратную программу. STEPPS – это программа групповой терапии без индивидуальных сеансов. Она также короче по времени и состоит из 22 часов еженедельных групповых занятий (в отличие от типичного годового лечения, предполагаемого в ДПТ). Эта программа также подразумевает, что в лечение включаются социальные системы пограничного пациента. Образовательные тренинги могут «вовлекать членов семьи, близких, специалистов по здравоохранению или других людей, с которыми регулярно контактирует пациент и с которыми он захочет поделиться информацией о своем расстройстве» [127] Nancee Blum, Bruce Pfohl, Don St. John, et al., “STEPPS: A Cognitive – Behavioral Systems-Based Group Treatment for Outpatients with Borderline Personality Disorder – A Preliminary Report,” Comprehensive Psychiatry 43 (2002): 301–310. . STEPPS объединяет в себе три ключевых компонента: