Хэл Страус - Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять

Все эти методики с их мешаниной заглавных букв – попытки стандартизировать терапию; большинство из них применяют программы, основанные на строгих инструкциях, и в их рамках предпринимались попытки провести контролируемые исследования для определения эффективности. На основе каждой из них развивались исследования, демонстрирующие превосходство формализованной психотерапии над сравнительной, неспецифической, а также поддерживающей терапией в рамках «обычного лечения». В некоторых исследованиях изучались сравнительные результаты применения различных подходов.

В одной работе сравнивались результаты амбулаторного лечения пациентов с ПРЛ тремя разными методиками на протяжении года: ДПТ, ПП и психодинамической поддерживающей терапией [139] John F. Clarkin, Kenneth N. Levy, Mark F. Lenzenweger, et al., “Evaluating Three Treatments for Borderline Personality Disorder: A Multiwave Study,” American Journal of Psychiatry 164 (2007): 922–928. . Пациенты во всех трех группах демонстрировали прогресс по показателям депрессии, тревожности, социальным взаимодействиям и общей активности. Как ДПТ, так и ПП привели к значительному сокращению мыслей о суициде. ПП и поддерживающая терапия лучше справились со злостью и импульсивностью. ПП показала лучшие результаты в борьбе с раздражительностью, а также вербальными и физическими нападками.

В проводившемся на протяжении трех лет в Голландии исследовании сравнивались результаты лечения пограничных пациентов с помощью СТ и ПП [140] Josephine Giesen-Bloo, Richard van Dyck, Philip Spinhoven, et al., “Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Randomized Trial of Schema-Focused Therapy vs. Transference-Focused Psychotherapy,” Archives of General Psychiatry 63 (2006): 649–658. . После первого года обе лечебные группы испытывали значительное сокращение симптомов ПРЛ и улучшение качества жизни. К третьему году, однако, пациенты из группы СТ демонстрировали значительно более заметный прогресс и более низкий процент отказавшихся от лечения. В более позднем исследовании, проведенном в Нидерландах, сравнивало затратность этих двух психотерапевтических методик [141] Antoinette D. I. van Asselt and Carmen D. Dirksen, “Outpatient Psychotherapy for Borderline Personality Disorder: Cost-Effectiveness of Schema-Focused Therapy vs. Transference-Focused Psychotherapy,” British Journal of Psychiatry 192 (2008): 450–457. . Здесь стояла цель измерить соотношение расходов на лечение с улучшением качества жизни на протяжении времени (оценивалось опросником, заполняемым самими пациентами). Несмотря на то что показатели качества жизни после ПП были несколько выше, чем после СТ, ее общая стоимость при сопоставимом прогрессе оказалась значительно больше, чем стоимость СТ.

Хотя эти исследования и представляют собой замечательные попытки сравнить различные методики лечения, все они дают основания для критики. Выборка пациентов и терапевтов, мотивированность использованных измерений и обилие неконтролируемых переменных, влияющих на любое научное исследование, крайне осложняют попытки сравнить человеческие поведенческие реакции. Продолжающиеся исследования на более крупных группах прольют свет на терапевтические подходы, которые принесут пользу множеству пациентов. Однако, учитывая сложные вариации, заложенные в нашей ДНК, которая делает одного человека таким непохожим на другого, найти «лучшее» лечение, которое идеально подойдет, безусловно, невозможно. Лечение, превосходящее все другие для большинства пациентов в исследуемой группе, может оказаться не лучшим выбором конкретно для вас . Аналогично обстоит дело и с препаратами.

Таким образом, главный вывод, который стоит извлечь из этих исследований, – это не то, какая методика самая эффективная, а то, что психотерапевтическое лечение работает . К сожалению, психотерапия за последние годы была в прямом и переносном смысле обесценена. Психологические услуги компенсируются страховкой по значительно более низким ставкам, чем медицинские. Страховая выплата врачу за час нехирургического вмешательства (корректировка диеты и образа жизни для диабетиков, инструкции по уходу за заживающей раной или психотерапия) в разы меньше оплаты за обычные медицинские процедуры (мелкое хирургическое вмешательство, стероидная инъекция и т. д.). За час психотерапии государственная программа Medicare и большинство частных страховых компаний платят меньше десятой доли от компенсации, предусмотренной за большинство мелких хирургических процедур, не требующих стационарного лечения.

По мере того как США продолжает упрощать доступ к здравоохранению, неизбежно будет возникать искушение прописывать лечение, которое кажется примерно эквивалентным, но менее дорогим. Важно сохранять гибкость в рамках такой системы, чтобы мы не очерняли искусство медицины, дающее простор для индивидуальности в священных взаимоотношениях врача и пациента.

Будущие исследования и специализированная терапия ПРЛ

В будущем прогресс в генетических и биологических исследованиях, вероятно, сделает возможной «индивидуализацию» терапии для отдельных пациентов. Как ни один препарат нельзя признать лучшим для лечения всех пациентов с ПРЛ, так и ни один терапевтический подход не может быть лучшим для всех, несмотря на попытки их сравнивать. Терапевты должны направлять различные методики лечения на удовлетворение различных потребностей пациентов, а не пытаться применять фантастический лучший подход ко всем. Например, пограничные пациенты с серьезной склонностью к суицидальному поведению или нанесению себе увечий могут изначально лучше реагировать на когнитивно-поведенческие подходы, такие как ДПТ. Более высокоактивные пациенты обычно лучше воспринимают психодинамические программы. Финансовые или временные границы зачастую говорят в пользу сокращенных видов терапии, в то время как повторяющиеся деструктивные модели поведения могут диктовать необходимость долгосрочного и более интенсивного лечения.

Подобно тому как в большинстве медицинских специальностей (например, в офтальмологии) сформировались подобласти для более сложных ситуаций или частей органа (например, сетчатка, роговица), оптимальное лечение ПРЛ может двигаться в том же направлении. Скажем, специализированные центры лечения ПРЛ с опытными профессионалами, получившими специальное образование, могли бы предложить более эффективные режимы лечения.

В то время как психотерапия признается основным методом преодоления ПРЛ, большинство планов лечения включают рекомендации по применению лекарственных препаратов. Тем не менее вопрос о приеме медикаментов зачастую представляет собой непростую дилемму для пациентов с ПРЛ. Некоторых очаровывает соблазнительное обещание того, что лекарства «исцелят» их «пограничность». Другие боятся, что их превратят в зомби, и противятся приему любых препаратов. Поскольку ученым пока не удалось выделить бациллу пограничности, нет никакого «антибиотика», который лечил бы все аспекты ПРЛ. Однако медикаменты полезны для лечения связанных симптомов (например, антидепрессанты от депрессии) и для укрощения саморазрушительных проявлений характера, таких как импульсивность.