Хэл Страус - Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять

Практическое руководство Американской психиатрической ассоциации рекомендует препараты, нацеленные на специфическую группу симптомов. Руководство разделяет симптомы ПРЛ на три основные группы: нестабильность настроения, отсутствие контроля импульсов и когнитивно-перцептивные искажения. Алгоритм рекомендуемых методик лечения с альтернативными тактиками в случае неэффективности предыдущего выбора обобщен в табл. 9.1.

Таблица 9.1. Фармакотерапия для лечения симптомов ПРЛ

Пара слов о «недокументированном использовании»

Официально Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA) не одобрило ни одно средство для лечения ПРЛ, так что все обычно используемые лекарства считаются «недокументированными». Хотя сам термин «недокументированное использование» звучит осуждающе, а непосвященным может и вовсе показаться пугающим, недокументированное назначение препаратов довольно распространено при широком спектре заболеваний. Из-за того что фармацевтическая компания тратит в среднем почти миллиард долларов на вывод препарата на рынок, многие компании не добиваются его одобрения для широкого спектра болезней или за рамками ограниченных дозировок, так как такие стратегии могут снизить шансы одобрения в FDA и сильно повысить стоимость разработки. Например, даже несмотря на то что известно благотворное воздействие ИОЗС при нескольких заболеваниях, включая депрессию, ПТСР, тревожные психозы и некоторые болевые расстройства, производители препаратов иногда просто не хотят тратиться на получение одобрения FDA – или рисковать отказом – ради того, чтобы заявить о возможности применения препаратов при всех этих показаниях и/или увеличения дозировки. Когда врач прописывает препарат для лечения болезни, не указанной в официальном списке показаний, или в дозах, выходящих за рамки рекомендаций, это считается «недокументированным использованием». К сожалению, компании, управляющие здравоохранением, могут отказаться одобрить такие (зачастую дорогие) «недокументированные» предписания.

Дженерик содержит тот же основной или активный компонент, что и оригинальная формула, но почти всегда стоит дешевле. Тем не менее это не значит, что дженерик идентичен своему брендовому аналогу. FDA считает дженерик «эквивалентом» брендового препарата, если содержание его действующего вещества в крови у здоровых добровольцев варьирует в пределах 20 %, что для некоторых пациентов составляет значительное различие. Дженерик может также отличаться от оригинала своими неактивными веществами и формой выпуска (например, таблетки или капсулы). Более того, один дженерик может значительно отличаться от другого (теоретически до 40 % вариации в содержании в крови). Основной вывод из этого заключается в том, что, если переход на дженерик сэкономит значительную сумму, его стоит попробовать. Тем не менее, если симптомы появятся снова, лучше всего будет вернуться к брендовому препарату. Кроме того, если вы принимаете работающий дженерик, не переходите на другой эквивалент. А также помните, что некоторые аптеки и врачи получают бонусы за перевод пациентов на те или иные дженерики.

Многие пациенты получают лечение более чем от одного «поставщика». Зачастую психотерапию может осуществлять немедицинский специалист (психолог, социальный работник или консультант), в то время как лекарства назначает врач (психиатр или терапевт). Преимущества такого сценария включают меньшую стоимость (в связи с чем он поощряется компаниями, организующим медицинское обслуживание), участие большего числа специалистов и разделение вопросов психотерапии и фармакотерапии. Однако это же разделение может быть и недостатком, поскольку оно позволяет потенциальным пациентам делить специалистов на «хороших врачей» и «плохих врачей», что вносит сумятицу в процесс лечения. Тесная коммуникация между профессионалами, лечащими одного и того же пациента, важна для успеха процесса. В большинстве случаев предпочтительнее будет психиатр, имеющий навыки как в лечении препаратами, так и в психотерапии.

Как и само расстройство, мнение специалистов касательно прогноза для пациентов с ПРЛ скачет из одной крайности в другую. В 1980-х годах расстройства личности Оси II считались устойчивыми и стабильными на протяжении времени. В DSM-III утверждалось, что расстройства личности «начинаются в детстве или подростковом возрасте и сохраняются в стабильной форме (без периодов ремиссии или обострения) на протяжении взрослой жизни» [153] American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Revised , 3rd ed. (DSM-III-R) (Washington, DC: American Psychiatric Association, 1987): 16. . Такое представление контрастировало с большинством расстройств Оси I (такими, как глубокая депрессия, алкоголизм, биполярное расстройство, шизофрения и т. д.), которые считались более эпизодическими и поддающимися фармакологическому лечению. Доля суицидов среди больных ПРЛ приближалась к 10% [154] Michael H. Stone, The Fate of Borderline Patients: Successful Outcome and Psychiatric Practice (New York: Guilford, 1990). . Все это говорило в пользу высокой вероятности безнадежного прогноза для пациентов с ПРЛ.

Тем не менее долгосрочные исследования, опубликованные в последние несколько лет, продемонстрировали значительный прогресс по прошествии времени [155] Mary C. Zanarini, Frances R. Frankenburg, John Hennen, et al., “The McLean Study of Adult Development (MSAD): Overview and Implications of the First Six Years of Prospective Follow-Up,” Journal of Personality Disorders 19 (2005): 505–523. [156] Andrew E. Skodol, John G. Gunderson, M. Tracie Shea, et al., “The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study: Overview and Implications,” Journal of Personality Disorders 19 (2005): 487–504. . В этих исследованиях, в ходе которых пациенты с ПРЛ наблюдались на протяжении десяти лет, до 2/3 пациентов больше не отвечали пяти из девяти определяющих критериев расстройства и поэтому могли считаться «излеченными», поскольку не удовлетворяли формальному определению из DSM. Прогресс наблюдался как при лечении, так и при его отсутствии, хотя у пациентов, получавших лечение, ремиссия наступала быстрее. Несмотря на эти оптимистичные открытия, было обнаружено, что, хотя этих пациентов нельзя формально определить как «страдающих ПРЛ», некоторые из них по-прежнему испытывали трудности в межличностном общении, что осложняло их социальную жизнь и трудовые взаимоотношения. По всей видимости, более острые и заметные симптомы ПРЛ (которые по большей части и определяют расстройство), такие как суицидальное поведение и нанесение себе ранений, деструктивная импульсивность и квазипсихотическое мышление быстрее реагируют на лечение или проходят сами, чем устойчивые признаки темперамента (страх одиночества, чувство опустошенности, зависимость и т. д.). Говоря коротко, хотя прогноз сейчас гораздо лучше, чем было принято думать раньше, некоторые пограничные личности продолжают бороться с нескончаемыми проблемами.