Хэл Страус - Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять

1. Сеансы дают образовательную информацию о ПРЛ и схемах (когнитивных искажениях в отношении себя и других, таких как ощущение непривлекательности, недоверие, вина, отсутствие идентичности, страх потерять контроль и т. д.).

2. Пациентов обучают навыкам лучшего контроля эмоций, таким как решение проблем, умение отвлекаться, улучшение коммуникации.

3. Третий компонент прививает основные поведенческие навыки, такие как здоровое питание, режим сна, упражнения и постановка целей.

Вторая фаза STEPPS – это STAIRWAYS [128] Лестница ( англ .). Расшифровывается следующим образом: Постановка целей (Setting goals), Доверие (Trusting), Управление гневом (Anger management), Контроль импульсивности (Impulsivity control), Поведение в отношениях (Relationship behavior), Написание сценария (Writing a script), Тренировка уверенности в себе (Assertiveness training), Твой путь (Your journey), Пересмотр схем (Schemas revisiting). – Примеч. пер . . Она представляет собой продолжение «семинаров», проходящих дважды в месяц и благодаря отработке навыков, закрепляющих результаты, достигнутые в рамках модели STEPPS. В отличие от ДПТ, разработанной как самодостаточная программа, не поощряющая другие терапевтические действия, STEPPS хорошо сочетается с другими видами терапевтического вмешательства.

Схема-терапия (СТ)

СТ сочетает в себе элементы когнитивной, психодинамической и гештальт-теорий. Она была разработана доктором наук Джеффри Янгом, учеником Аарона Бека, и концептуализирует препятствующее адаптации поведение, основанное на схемах . В этой модели схема определяется как мировоззрение, формирующееся со временем в биологически уязвимом ребенке, сталкивающемся с нестабильностью, вседозволенностью, игнорированием или насилием. Схемы – попытки ребенка справиться с этими неудачами родителей. Такие механизмы во взрослом возрасте препятствуют адаптации. Концепция схем происходит из психодинамических теорий. СТ стремится бросить вызов этим искаженным реакциям и научить пациента по-новому справляться с проблемами при помощи процесса, называющегося перевоспитанием [129] Jeffrey E. Young, Janet S. Klosko, Marjorie E. Weishaar, Schema Therapy: A Practitioner’s Guide (New York: Guilford, 2003). .

Многочисленные схемы можно сгруппировать в пять основных видов, с которыми идентифицируют себя пациенты и которые коррелируют с пограничными симптомами:

1. Покинутый и подверженный насилию ребенок (страх одиночества).

2. Злой ребенок (ярость, импульсивность, неустойчивость настроения, нестабильные отношения).

3. Карающий родитель (причинение себе вреда, импульсивность).

4. Отстраненный защитник (диссоциация, отсутствие идентичности, чувство опустошенности).

5. Здоровый взрослый (роль терапевта, которую он должен смоделировать для пациента, – успокаивает и защищает другие виды).

Специфические стратегии лечения подходят для каждого вида. Например, терапевт подчеркивает заботу и воспитание в случае Покинутого и подвергшегося насилию ребенка. В случае Отстраненного защитника поощряется проявление эмоций. «Перевоспитание» стремится восполнить потребности, оставшиеся неудовлетворенными в детстве. Психотерапевты при этом более открыты, чем при традиционной терапии, часто делятся подарками, телефонными номерами и другой личной информацией, проецируя себя как «реальных», «честных» и «заботливых». Важные черты терапевта – умение передать теплоту, похвалу и сочувствие. Пациентов поощряют читать про схемы и ПРЛ. Техники гештальт-терапии, такие как ролевые игры, разыгрывание диалога между двумя схемами, и техники визуализации (визуализация и ролевые игры по стрессовым сценариям) активно применяются при такой терапии. Используются также тренировка уверенности в себе и другие когнитивно-поведенческие методы. Возможная опасность СТ кроется в противоречивости границ при «перевоспитании». Терапевт должен проявлять крайнюю бдительность в отношении риска переноса и контрперенесенной регрессии (см. главу 7).

Психодинамические подходы обычно обращаются к обсуждению прошлого и настоящего с целью найти модели поведения, которые могут сформировать более продуктивное будущее. Эта форма терапии обычно более интенсивна, чем когнитивно-поведенческая, сеансы проводятся несколько раз в неделю. Терапевт должен применять структурированный, последовательный формат с ясными целями и в то же время быть достаточно гибким, чтобы адаптироваться к изменяющимся потребностям пациента.

Психотерапия, основанная на ментализации (ПМ)

Ментализация – понятие, разработанное доктором наук Питером Фонаги, описывает, как люди понимают себя, других и свое окружение. При помощи ментализации индивид понимает, почему он сам и другие ведут себя так, а не иначе, что, в свою очередь, порождает способность сопереживать чувствам других [130] Peter Fonagy, “Thinking About Thinking: Some Clinical and Theoretical Considerations in the Treatment of a Borderline Patient,” International Journal of Psychoanalysis 72, pt. 4 (1991): 639–656. . Этот термин частично пересекается с концепцией психологической разумности (понимание связи между чувствами и поведением) и внимательности (цель ДПТ; см. выше). Фонаги предполагает, что, когда нормальное развитие ментализации, начинающееся в раннем детстве, нарушается, во взрослом возрасте возникает психическая патология, и особенно часто – ПРЛ. Это представление основано на психодинамических теориях здоровой привязанности к фигуре родителя (см. главу 3). Когда ребенок не может установить правильную связь с родителем, ему трудно понимать и собственные чувства. У него нет здорового контекста, на котором можно было бы основывать эмоции и поведение. Объектная константность не поддерживается. Ребенок начинает бояться одиночества и отдаляется от других. Это нарушение развития может происходить как из темперамента ребенка (биологические или генетические ограничения), так и из патологии родителя, которая может заключаться в физическом или эмоциональном насилии, равнодушии к ребенку или нездоровом пресечении независимости, а может, а во всем сразу.

ПМ основывается на том предположении, что взгляды, мотивы, эмоции, желания, причины и потребности нужно в первую очередь понять, чтобы оптимально взаимодействовать с другими людьми. Подтверждения эффективности этого метода были задокументированы Бейтменом и Фонаги, преимущественно в рамках дневной программы частичной госпитализации в Англии [131] Anthony Bateman and Peter Fonagy, Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disorder: A Practical Guide (Oxford, UK: Oxford University Press, 2006). [132] Anthony Bateman and Peter Fonagy, “8-Year Follow-Up of Patients Treated for Borderline Personality Disorder: Mentalization-Based Treatment Versus Treatment as Usual,” American Journal of Psychiatry 165 (2008): 631–638. . В этой программе пациенты посещали больницу днем пять дней в неделю на протяжении 18 месяцев. Лечение предполагает групповую терапию психоаналитической направленности трижды в неделю, индивидуальную психотерапию, экспрессивную терапию, сочетающую изобразительное искусство, музыку и психодраматические программы, а также лекарства по мере необходимости. Кроме того, проводятся дневные встречи персонала и консультации. Терапевты, применяющие систему, основанную на четких инструкциях, фокусируются на текущем состоянии сознания пациента, обнаруживают искажения в восприятии и коллективно пытаются сгенерировать у него альтернативные взгляды на самого себя и других. В то время как большая часть поведенческих техник напоминает ДПТ, некоторые моменты психодинамической структуры ПМ пересекаются с психотерапией, сфокусированной на переносе (ПП).