Хэл Страус - Я ненавижу тебя, только не бросай меня. Пограничные личности и как их понять

Величайшая потенциальная опасность долгосрочной госпитализации – регрессия. Если медперсонал недостаточно активно мотивирует пациента и противостоит ему, пограничная личность может оказаться затянутой в болото еще большей беспомощности, увеличивая свою зависимость от других.

Частичная госпитализация

Частичное (или дневное) больничное лечение – это подход, предполагающий, что пациенты посещают больничные занятия в течение части или всего дня, а вечером возвращаются домой. Программы частичной госпитализации также могут проводиться по вечерам, после работы или учебы, и предусматривать ночевку пациента в больнице, если у него нет других альтернатив.

Такой подход позволяет пограничному пациенту продолжать участие в больничной программе, получая пользу от ее интенсивности и структурированности, при этом сохраняя независимую жизнь. Зависимость от больницы в таких случаях появляется реже, чем при долгосрочной госпитализации. Чаще всего частичную госпитализацию предпочитают, поскольку она значительно дешевле традиционного стационарного лечения.

Пограничные личности, которым требуется интенсивное лечение, но не круглосуточное наблюдение, которым угрожает серьезная регрессия в случае госпитализации, которые совершают переход от больницы к внешнему миру, которые должны поддерживать профессиональную или академическую жизнь во время больничного лечения или которые ограничены в финансовых расходах на лечение, могут получить от такого подхода большую пользу. Больничная среда и цели терапии при этом остаются теми же, что и в стационарных программах.

Награда за лечение

Как мы увидим в двух следующих главах, лечение ПРЛ обычно сочетает в себе стандартизированные психотерапевтические подходы с приемом препаратов, направленных на облегчение конкретных симптомов. Когда-то ПРЛ считалось безнадежным и раздражающим диагнозом, но сегодня известно, что прогноз по нему в целом гораздо лучше, чем думали раньше. И мы знаем, что большинство таких пациентов оставляют хаос в прошлом и продолжают вести продуктивную жизнь.

Процесс лечения может быть трудным. Но конец этого путешествия открывает новые перспективы.

Один пациент с ПРЛ сказал своему психотерапевту: «Вы всегда говорите о безусловном принятии, и вот совсем недавно я наконец начал это чувствовать. Это чудесно… Вы дали мне безопасное место, где я смог развернуться, раскрыться. Я был потерян где-то внутри своего сознания. Вы дали мне достаточно принятия и свободы, чтобы я наконец смог выпустить настоящего себя».

Пограничное расстройство личности – единственное из распространенных психических заболеваний, при которых, согласно практическим исследованиям, психотерапия оказывается эффективней, чем фармакотерапия. То есть, в отличие от лечения большинства других расстройств, при лечении ПРЛ препараты рассматриваются как дополнение к психотерапии. Кроме того, тяжелые и иногда продолжительные усилия в области психотерапии тем не менее остаются самым низкозатратным вариантом лечения расстройств личности [122] Anna Bartak, Djora I. Soeteman, Roes Verheul, et al., “Strengthening the Status of Psychotherapy for Personality Disorders: An Integrated Perspective on Effects and Costs,” Canadian Journal of Psychiatry 52 (2007): 803–809. .

Со времен первого издания этой книги психотерапия как метод лечения ПРЛ прошла большой путь. При стимулирующем воздействии скрупулезных исследований и постоянного совершенствования клинических врачей сформировались две основные школы психотерапии: когнитивно-поведенческий и психодинамический подход. В каждой категории развивались несколько характерных стратегий, каждая из которых опиралась на собственный свод теоретических принципов и техник. Некоторые психотерапевтические стратегии сочетают групповые и индивидуальные сеансы. В то время как некоторые из них более психодинамические, а другие – поведенческие, большинство сочетают элементы обоих подходов. Все они предполагают коммуникацию, сходную со SET-UP, в деталях описанной в главе 5: Поддержку пациента, Сочувствие его борьбе, обращение к Правде или реальным проблемам в сочетании с Пониманием и намерением проявлять Настойчивость в лечении.

Сторонники некоторых терапевтических подходов пытались стандартизировать свои терапевтические техники, например составляя сборники инструкций, которые помогали бы практикующим врачам. Это давало основания надеяться, что терапия проводится последовательно и одинаково эффективно, вне зависимости от того, кто ее осуществляет. (Очевидная, хотя и немного грубая, аналогия – франшиза пищевой компании, такой как Starbucks или McDonald’s, стандартизирующая ингредиенты, чтобы кофе и гамбургеры имели одинаковый вкус вне зависимости от места покупки.) Стандартизация также способствует сбору доказательств в ходе контролируемых исследований, чтобы подкрепить или же опровергнуть эффективность того или иного психотерапевтического подхода.

Лежащая в основе стандартизации теория гласит, что как не важно, кто физически дает пациенту «Прозак» (если он его проглатывает), так и мало значения имеет, кто осуществляет психотерапию, если пациент ее посещает. Тем не менее межличностные взаимоотношения, безусловно, отличаются от приема и переваривания таблетки, так что, пожалуй, наивно предполагать, что все психотерапевты, следующие одним и тем же правилам, будут добиваться одинаковых результатов с пациентами. И действительно, Джон Гандерсон, врач, ставший пионером в изучении ПРЛ, указал, что изначальные разработчики этих успешных техник обладали незаурядной харизмой и уверенностью, которые отнюдь не обязательно будут у их последователей [123] John G. Gunderson, Borderline Personality Disorder: A Clinical Guide , 2nd ed. (Washington, DC: American Psychiatric Publishing, 2008): 242–243. . Кроме того, многие психотерапевты могут посчитать такой ограниченный подход слишком негибким [124] Cameo F. Borntrager, Bruce F. Chorpita, Charmaine Higa-McMillan, et al., “Provider Attitudes Toward Evidence-Based Practices: Are the Concerns with the Evidence or with the Manuals?” Psychiatric Services 60 (2009): 677–681. .

Хотя во многом психотерапевтические стратегии подчеркнуто различаются, в них есть много общих черт. Все они стремятся установить ясные цели для пациента. Основная из самых ранних целей – положить конец саморазрушительному и вредному для лечения поведению. Все формальные, «оговоренные инструкциями» виды терапии обычно интенсивны и требуют постоянных контактов раз в неделю или чаще. В них признается необходимость специального и квалифицированного образования и поддержки психотерапевта, и многие из них предполагают наблюдение и/или сотрудничество с другими членами команды. Психотерапевты в этом случае вступают в более активное взаимодействие с пациентами, чем в рамках традиционного психоанализа. Такие виды терапии требуют много времени и усилий, а потому обычно обходятся дорого и часто не полностью покрываются страховкой (например, в нее не входят встречи группы психотерапевтов, которых требует формальная диалектическая поведенческая терапия – см. с. 234), а большинство исследований их эффективности проводилось в университетах на основе грантов. Большинство протоколов группового и индивидуального лечения, пытающиеся представить тот или иной подход, являются усеченными модификациями формальных программ.