Эдвард Хэлловэлл - Почему я отвлекаюсь

• диссоциативные расстройства.

Этот скромный список подчеркивает важность точного понимания причин появления симптома перед постановкой диагноза. Здесь мы обсудим последнюю из перечисленных выше причин: диссоциативные расстройства.

Слово «диссоциативный» описывает диссоциацию — отсоединение чувства от вызвавшей его причины. Диссоциативное состояние — это тусклое, эмоционально нейтральное состояние, в котором человек отрезан от внешней ситуации и внутренних чувств. Оно часто возникает после травмы, когда жертва стремится убежать от болезненных воспоминаний, и даже во время самой травмы, поскольку это единственное средство защитить себя от невыносимых мучений. Травмой может быть, например, насилие, пережитое в детском возрасте, участие в боевых действиях и любые события, которые причинили настолько огромную психическую или физическую боль, что человек не в состоянии ее вынести.

Вызванные травмой диссоциативные состояния очень напоминают отвлеченность при синдроме дефицита внимания. В последние годы благодаря первоклассным исследованиям Джудит Херман и Бесселя ван дер Колка мы многое узнали об эмоциональных травмах. Чем больше появляется описаний насилия в детском возрасте, тем больше мы замечаем людей, которые перенесли травму, но не в состоянии о ней рассказать. Один из научных вопросов, на которые пока нет ответа, — насколько пересекается популяция людей, перенесших травму с последующим развитием диссоциативных состояний, с популяцией больных СДВ.

Чтобы отличить диссоциативное состояние от отвлекаемости, первым делом нужно рассмотреть прошлое пациента. Перенес ли он какую-либо травму? Конечно, многие жертвы не могут этого сказать: бывает, человек лишь в середине курса психотерапии постепенно вспоминает какие-то ужасные события, которые забыл на много лет. Безопасная, защищающая обстановка психотерапевтического сеанса позволяет почувствовать достаточную уверенность, чтобы вернуться к этому воспоминанию и попытаться пробиться через боль.

С другой стороны, нужно разобраться, свидетельствует ли история человека о наличии синдрома дефицита внимания, даже если такой диагноз не был поставлен. Люди, страдающие СДВ, не забывают о событиях, указывающих на этот синдром: часто просто не понимают их значения.

Даже если человек поделился свидетельствами СДВ, а о травмах не упомянул, нет никаких гарантий, что перенесенные травмы не выйдут на поверхность во время психотерапии. Надо всегда помнить: то, что выглядит как отвлекаемость, может оказаться диссоциативным состоянием.

Диагноз пограничного расстройства личности был впервые описан в 1950-х годах. Его назвали так, потому что считали «границей» между психозом и неврозом.

С тех пор наши знания об этом состоянии заметно углубились, однако исходный термин сохранился. Сейчас этот синдром описывают следующим образом: обладатели пограничного расстройства личности плохо определяют чувство собственного «я». С одной стороны, они страстно желают отношений, готовы практически слиться с другим человеком, а с другой стороны, резко прерывают связи, бегут от интимности, как только отношения появляются. Они переживают периоды глубокой психической боли, полные гнева, страха и депрессии. Их часто посещают суицидальные настроения. Для них характерны попытки самоубийства в раннем детстве (чаще всего вскрывают вены или используют передозировку). Обычно это не приводит к смерти: скорее, помогает ребенку успокоиться. Объяснение попытки самоубийства как способа самоуспокоения может показаться странным, но тем не менее многие люди с пограничной личностью сообщают о колоссальных сложностях в управлении собственными чувствами. Иногда внутри вырастает своего рода эмоциональный монстр и возникает ощущение, что он может совершенно подавить личность. Хотя перерезать вены на запястье больно физически, это наносит удар по чудовищу, и тревоги растворяются в тихой струйке крови.

Одна из основных эмоций при пограничном синдроме — гнев, который может вырваться наружу неожиданно и совершенно без повода. Пограничные личности тонко чувствуют, когда их отталкивают. Они склонны магнетически втягивать других людей — по иронии, обычно опекающих их, — в личную драму, а потом делят их на хороших и плохих. Им сложно разглядеть в окружающих смесь отрицательных и положительных черт, поэтому они выходят из положения: идеализируют одних и совершенно не ценят других. Внутреннюю боль часто заглушают наркотиками и алкоголем. Сочетание экстремальных симптомов делает их жизнь хаотичной, болезненной, непредсказуемой и часто трагичной.

Как все это связано с синдромом дефицита внимания? Если еще раз взглянуть на перечисленные выше симптомы, можно заметить несколько точек пересечения. Плохо определенное внутреннее «я» при пограничном расстройстве может очень сильно напоминать отвлеченное, фрагментированное «я» больного СДВ. Резкие разрывы отношений нередки и при СДВ, если человек непреднамеренно «выключается». Больной СДВ ищет мощные стимулы, чтобы сосредоточиться, а пограничные личности — чтобы справиться с болезненными ощущениями. Оба синдрома связаны с сильной импульсивностью. Люди с СДВ несут в себе большой гнев из-за частых фрустраций по поводу неправильно идущих дел, а страдающие пограничным синдромом — из-за частых фрустраций по поводу неудовлетворенных эмоциональных потребностей. При обоих синдромах больные нередко обращаются к наркомании и алкоголизму как формам самолечения. Эти сходства резюмированы в таблице.

Сходство СДВ и пограничного расстройства

Мы слышали от других специалистов и видели в своей практике много пациентов с диагностированным пограничным расстройством, которые на самом деле страдали синдромом дефицита внимания.

Практически это важно потому, что лечение СДВ сильно отличается от терапии пограничного расстройства личности.

В качестве примера рассмотрим случай Бонни. В детстве девочка дома проявляла физическую агрессию, в школе вела себя импульсивно и плохо училась. К третьему классу родители и учителя прозвали ее кошмаром, и она на долгие годы замкнулась на противостоянии с матерью. Бонни чувствовала невероятную обиду на попытки матери «вогнать ее в традиционные рамки» и восставала при любом удобном случае. В подростковом возрасте девочка принимала наркотики и регулярно не ночевала дома. Все это время ее водили по психотерапевтам — и по индивидуальным, и по семейным проблемам, но это не помогло. В старших классах Бонни стала привлекательной девушкой и постоянно была окружена поклонниками. Она специально поддерживала слухи о своей половой жизни, чтобы нервировать мать, а та отвечала безуспешными попытками как-то ее ограничить. Хотя училась Бонни плохо, выпускные экзамены сдала на высокие баллы, а потом поступила в хороший университет. Там она наконец успокоилась, влюбившись в литературу. Ей было крайне сложно сдавать работы вовремя, но диплом девушка все же получила. Вскоре после этого забеременела и вышла замуж за мужчину, который ей нравился, но которого она не любила.