Клу Маданес - Стратегическая семейная терапия

Настоящим подходом исходно утверждается, что нарушения в поведении детей являются результатом неконгруэнтной иерархической организации семьи. Уже благодаря самому факту своего родительства, мать и отец занимают по отношению к ребенку позицию иерархического старшинства. Однако, опекая и защищая родителей посредством своего симптоматического поведения, которое зачастую служит метафорой родительских трудностей, ребенок тоже начинает занимать высшую ступеньку семейной иерархии. В данной главе были представлены три стратегических подхода, позволяющих справиться с проблемным поведением детей, одновременно преодолевая и неконгруэнтность в семейной иерархии.

Главное преимущество, которое дети извлекают из своего симптома, связано с возможностью обеспечить протекцию своим родителям: оказываясь в фокусе их заботы, ребенок помогает матери и отцу не только уйти от их собственных трудностей, но и превозмочь свои недостатки. Указанное преимущество обещает некую межличностную выгоду. Последняя по своей форме совпадает с тем, что в психоаналитической теории называется вторичной выгодой (которая, в свою очередь, в рамках нашего подхода выступает как первичная). В трех терапевтических стратегиях, представленных выше, межличностная выгода сохраняется для ребенка даже тогда, когда от симптома не остается и следа. В случаях, служивших иллюстрацией, терапевт старался сохранить для ребенка межличностную выгоду, организуя для него новые возможности, которыми тот мог воспользоваться, чтобы защитить родителей. Терапевт отыскивала другие решения, когда родительские проблемы оказывались разрешенными.

Как обычно, терапевтическая работа проходит через определенные этапы, сменяющие друг друга в определенной последовательности.

1. Проблема получает ясное определение, ставятся специфические цели работы.

2. Терапевт для самого себя строит концепцию случая как проблемы, где ребенок посредством своего симптома обеспечивает защиту одного или обоих родителей или другого близкого родственника.

3. Терапевт планирует интервенцию в форме задания, которое родители, или родитель, дают ребенку. Другие члены семьи участвуют в нем в качестве вспомогательных действующих лиц. Терапевтическая директива включает в себя предписания: а) самой проблемы; б) имитации (симуляции) проблемы; в) имитации (симуляции) помощи родителю со стороны ребенка.

4. Первый раз задание обычно выполняется на сессии, затем воспроизводится членами семьи в домашней обстановке.

5. Следующая сессия посвящается обсуждению тех деталей, которыми сопровождалось выполнение домашнего задания. Терапевт повторно дает семье предписание продолжать дома то же самое задание.

6. По мере того как проблемное поведение изменяется и начинает исчезать, терапевт прекращает работу с симптомом и переходит к другим насущным проблемам семьи либо завершает терапию, не забывая поставить улучшение состояния ребенка в заслугу родителям.

Терапевтические техники, получившие описание в данной главе, построены на использовании коммуникативных модальностей, характерных для детей, таких как фантазирование, имитация, притворство, когда все действия и события происходят не «по правде», а как бы «понарошку». Такого рода задания, предписывающие «притворство», успешно используются в работе с целым рядом семей, принадлежащих к самым разным социально-экономическим классам и этническим группам. Они весьма полезны и в случаях, когда работа терапевта наталкивается на сопротивление пациента, заметно ослабевающее под аккомпанемент смеха, который сопровождает шутливые директивы терапевта. Гибкие интервенции типа директив, включающие словосочетания «как бы», «как будто», «как если бы…», составляют неотъемлемую часть директивной терапии, поскольку обусловливают пластичность изменений и спонтанность переструктурирования семейных отношений. Эти техники особенно эффективны в тех случаях, когда отношения между родителем и ребенком отличаются любовью и желанием помочь друг другу. И, напротив, к ним следует прибегать с большой осторожностью, если терапевт сталкивается с жестокостью и насилием в семье, поскольку игра, будучи принуждением, может стать большим испытанием для ребенка и даже приобрести форму наказания.

Представленные в третьей и четвертой главах парадоксальные задания, предписывающие имитацию (симуляцию), включают две основные стратегии. 1) Обладателя симптома побуждают имитировать собственно симптоматическое поведение. Если пациент взрослый человек, терапевт договаривается с супругом (или супругой) о том, чтобы он (она) подвергал строгой критике игру партнера. Если речь идет о ребенке, родитель должен имитировать, что помогает ему, когда тот имитирует свою проблему. 2) Родителей ребенка, страдающего симптомом, просят имитировать, будто они нуждаются в помощи с его стороны. В свою очередь, ребенок должен изобразить, что помогает родителям, когда те изображают, будто нуждаются в его покровительстве и поддержке.

И в том, и в другом случае вторая стадия терапии, наступающая после того как симптом приходит к своему разрешению, сводится к вмешательству в иерархическую организацию семьи. Если дело касается супружеской пары, терапевт стремится привести ее к более равноправным отношениям — так, чтобы супруги перестали находить в симптоме источник своей силы. Если проблема отмечается у ребенка, терапевт побуждает родителей к ответственности за детей, к поддержке и руководству их воспитанием, а также к ответственности за самих себя — главным образом, за свою работу и организацию семьи.

Обе представленные стратегии — предписание ребенку игровой симуляции симптома и игровой имитации помощи родителям (которые ведут себя так, будто они нуждаются в этой помощи) — настолько же совпадают с другими парадоксальными техниками, насколько и отличаются от них. Эти сходства и отличия заключаются в следующем.

1. Когда человека, имеющего психологическую проблему, просят имитировать ее в игровой форме, маловероятно, что пациент окажется не в состоянии выполнить подобную просьбу (в отличие от предписания самого симптома). Соблюдая необходимые меры предосторожности, с пациентом репетируют, помогая добиться наибольшей точности в игре: когда человек изображает свой симптом, он не может одновременно чувствовать его на самом деле. Когда некто симулирует головную боль, он не страдает в это время от «реальной» головной боли. Симуляция исключает ту реальность, заменой которой служит.

2. Парадоксальное задание, предписывающее симптом, получает смысл в терминах сопротивления пациента. Человек обращается к терапии, потому что не может не вести себя определенным образом, хотя и предпочел бы освободиться от этой зависимости. Никто — ни друзья, ни родные — не в состоянии ему помочь. Ожидается, что он будет сопротивляться попыткам терапевта заставить его измениться. Однако если терапевт не будет настаивать на изменении, а предпишет именно то симптоматическое поведение, которое поначалу стремился предотвратить, пациенту ничего не останется делать, как сопротивляться, изменяясь и отказываясь вести себя так, как диктуется симптомом. В парадоксальном предписании симулировать симптом пациент не захочет сопротивляться. Игровая имитация легко включает в себя сотрудничество пациента с терапевтом.