Клу Маданес - Стратегическая семейная терапия

Если отклонения в поведении молодого человека принимают крайние формы, родители нередко склоняются к решению о госпитализации. Помимо прочих негативных последствий, госпитализация обычно означает, что ответственность за данный случай переходит в руки другой команды специалистов, и терапевт теряет возможность его контролирования. Стоит ли объяснять, что госпитализация перечеркивает все усилия терапевта, направленные на то, чтобы родители приняли ответственность за исход проблемы на себя. Если супруги угрожают положить молодого человека в психиатрическую лечебницу, терапевт может твердо возразить, что у них нет права на такой выбор, поскольку ранее ими было принято совместное решение, что цель терапии — сделать все необходимое, чтобы предотвратить госпитализацию. Предупреждая повторную госпитализацию молодого человека, иногда необходимо прибегнуть к назначению ему кратковременного медикаментозного курса, чтобы снизить остроту симптоматики, а тем самым и родительскую тревожность. Терапевт окажет родителям помощь, если предложит им ряд альтернативных «выводов», к которым они могут прибегнуть в случае нарушений поведения молодым человеком: к лишению денег, ограничению в еде, домашнему «аресту» и пр. Когда родители сталкиваются с жестокостью подростка или агрессивными угрозами с его стороны, терапевту следует предложить родителям вызвать полицию. Если вызову предшествовала больница, полиция, возможно, решит госпитализировать юношу повторно, но это все же лучше, чем если инициаторами акции будут сами родители. Идеальная ситуация такова, когда терапевт обладает достаточной властью, чтобы заявить что в больнице пациента не примут, и подкрепить свое заявление специально предназначенными для этого мерами. Однако даже если он и в самом деле обладает такой реальной властью, у родителей всегда останется возможность поместить сына или дочь в другую больницу. Поэтому так важно заведомо заручиться обязательством со стороны родителей, что они не будут госпитализировать юношу. Другая мера, которую терапевт может предложить родителям, это домашний «арест» сына или дочери в его же (или ее) собственной комнате. Если потребуется, то и под запором. Наказание должно быть представлено молодому человеку благожелательно — как предоставленная ему возможность получить опыт, выступающий слабой аналогией тюремного заключения. Еще одна возможность — запереть дверь, оставив молодого человека на ночь вне дома. Подобная мера допустима в случаях, когда молодой человек не приходит домой в согласованное с родителями время.

Иногда молодой человек сам требует, чтобы его положили в больницу. И, как уже говорилось выше, было бы предпочтительнее избежать такого исхода дела. Однако если юноша решит сам отправиться в больницу, не стоит ему мешать: пусть он достигает своей цели. В случае если госпитализация станет фактом, терапию придется возобновить с самого начала, повторяя все те шаги, которые однажды уже были пройдены.

Подведем итог сказанному. В течение всего терапевтического процесса, терапевту необходимо придерживаться одновременно двух целей: 1) изменение организации семьи, где вместо неконгруэнтной должна восторжествовать прямая однолинейная иерархия, возглавляемая родителями; и 2) преодоление родительской некомпетентности: вместо того, чтобы бороться друг с другом, не замечая, что власть в семье целиком перешла к подростку, супруги должны соединить усилия, взяв в собственные руки ответственность за своего отпрыска.

В тех случаях, когда в семье имеется только один родитель, в процессе лечения необходимо заручиться поддержкой родственников — бабушки, тети или друга матери. Эти родственники составляют круг тех наиболее значимых лиц, которые в жизни молодого человека заменяли отсутствующего родителя. Процесс терапии остается тем же самым, за исключением одного момента: вместо двух родителей на сеанс придет один в сопровождении того человека, который замещает другого. Если родственников нет (во всяком случае тех, кто может быть включен в терапию), то и в этом случае план и стадии лечения должны остаться без перемен. Изменится лишь то обстоятельство, что вместо двух родителей, беседующих друг с другом и совместно принимающих решение, терапевт, обсуждая проблему, в большей степени использует себя. Он должен с большим энтузиазмом поддерживать родителя, подвигая его к тем решениям, которые диктуются ходом терапии.

Вопрос о том, имеет ли определенный вид патологии, характерный для юношеского возраста, органическую основу, совершенно чужд описанному здесь подходу. Даже если рассматриваемая патология и не лишена органической либо генетической основы, известные сегодня медикаменты, будучи эффективными в острой фазе, достаточно бессильны, когда дело доходит до психосоциальной реабилитации пациента. Ввиду опасности побочных эффектов, медикаментозные средства должны использоваться умеренно и с величайшей осторожностью. Главная цель терапевта, которой тот добивается, удерживая молодого человека вне больницы для душевнобольных, организовать его жизнь в такой близости к норме, в какой только возможно. Подобный подход использовался в работе с молодыми людьми, страдающими задержкой психического развития или необратимыми неврологическими изменениями в результате использования РСР, а также с эпилептиками.

В случаях тяжелых отклонений поведения в юношеском возрасте терапевт, как правило, сталкивается с ситуацией, которая характеризуется неконгруэнтностью семейной иерархии. Посредством своих поведенческих отклонений и беспомощности молодой человек начинает занимать более высокую, по сравнению с родительской, позицию на лестнице семейной иерархии.

Иерархия в семье определяется неизменно повторяющейся последовательностью, с которой один член семьи сообщает другому, что он должен делать. Порядок сообщений, при котором родители говорят детям, что им следует выполнять, в семьях встречается существенно чаще, чем противоположный. В семьях, где поведению детей присущи серьезные отклонения, терапевт сталкивается с особой ситуацией, при которой подростки, продолжая экономически и эмоционально зависеть от своих родителей, отказываются выполнять то, чего от них требуют старшие. Случается, что родители даже уже не говорят подросткам, что те должны делать, а лишь жалуются на то, что они делают. И, наконец, бывает и так: именно подростки говорят родителям, что те должны делать, и родители оказываются достаточно послушными.