Аарон Бек - Когнитивная психотерапия расстройств личности

Начальные изменения в семье заключались в том, что от Роя требовалось или вносить некоторую сумму денег на содержание жилья и питание и платить за грузовик, или в противном случае столкнуться с потерей этих привилегий. Рой, как ожидалось, должен был сам заниматься стиркой, помогать убирать со стола после еды и выполнять работы по содержанию дома и благоустройству территории вокруг него. Рой полагал, что эти ожидания были необоснованными, и проявлял враждебность и недовольство в ответ на требования родителей.

Джон и Эми занимали последовательную позицию и отказались помогать Рою, когда он задерживал платежи за грузовик. Они указали, что он не имел права на бесплатное жилье и питание, и возложили на него дополнительные домашние обязанности, когда он стал брать у них взаймы на оплату грузовика. Эти обязанности рассматривались как «процент» за «просроченную арендную плату» и неоплаченные счета. Если долг Роя за жилье и питание достигал определенного уровня, за этим должно было следовать выселение. К счастью, Рой начал упорно работать и ответственно относиться к выполнению своих обязательств. В ходе дальнейшего лечения Эми оставалась раздраженной из-за того, что Рой думает только о себе и не заботится о других членах семьи, но все-таки Эми и Джон были удовлетворены тем, что поведение Роя изменилось и он по крайней мере стал ответственнее относиться к своим обязанностям.

Нарциссические пациенты обычно с трудом поддаются лечению. Не все они согласятся на процедуры, описанные в этой главе. Терпение, настойчивость и доверие при установке соответствующих границ, вероятно, очень помогут психотерапевтам в работе с нарциссическими пациентами. Те же самые психотерапевтические методы можно применять к значимым другим, которые в процессе лечения могут казаться «жертвами» поведения нарциссических личностей. В целом когнитивная психотерапия подает большие надежды как один из способов изменения существенных психологических особенностей клинического нарциссизма.

Многие люди, включая пациентов, имеющих различные клинические синдромы, иногда используют избегание, чтобы ослабить тревогу или избежать трудных ситуаций. Избегающее расстройство личности (ИРЛ) характеризуется тотальным избеганием в поведении, эмоциях и когнитивной сфере. Это избегание поддерживают такие когнитивные темы, как самоосуждение, ожидание отвержения в межличностных отношениях и убежденность в том, что неприятные эмоции и мысли невыносимы.

В ходе психотерапии пациенты с ИРЛ сообщают о своем желании любви, принятия и дружбы, но на деле у них обычно мало друзей и они ни с кем не вступают в близкие отношения. Им трудно общаться даже с психотерапевтом. Их частое одиночество и печаль поддерживаются страхом отвержения, который препятствует началу или углублению дружеских отношений.

Типичный пациент с ИРЛ будет иметь убеждения: «Я социально неприспособлен и нежелателен» и «Другие люди выше меня и отвергнут или будут критиковать меня, узнав поближе».

Когда психотерапевт выявляет мысли и неприятные чувства, вытекающие из этих убеждений, пациенты стремятся избегать таких разговоров или «замыкаться», меняя тему, вставая и начиная ходить по комнате или говоря, что их сознание «стало пустым». По мере продвижения психотерапии может обнаружиться, что это эмоциональное и когнитивное избегание сопровождается следующими убеждениями: «Я не могу справиться с сильными чувствами», «Вы подумаете, что я слабый», «Большинство не испытывает таких чувств» и «Если я поддамся этим чувствам, они останутся навсегда; если я проигнорирую их, возможно, когда-нибудь мне станет лучше». Эти пациенты плохо переносят дисфорию как на психотерапии, так и вне ее и с помощью различных действий (иногда даже вредных привычек) стараются отвлечься от своих негативных когнитивных структур и настроений.

Термин «избегающая личность» впервые использовал Миллон (Millon, 1969). Он описал эту личность как состоящую из паттерна «активной обособленности», проявляющегося в «страхе и недоверии к другим людям».

«Эти люди постоянно следят за тем, чтобы их побуждения и стремление к любви не привели к повторению боли и страданий, испытанных ими ранее в отношениях с другими людьми. Они могут защищать себя лишь активным уходом от контактов. Несмотря на желание общаться с людьми, они приучились к тому, что лучше игнорировать эти чувства и поддерживать дистанцию в межличностных отношениях» (Millon, 1981, р. 61).

Определение ИРЛ, данное Миллоном, в значительной степени основано на социальной теории научения. Теоретики объектных отношений Бернхэм, Гладстоун и Гибсон (Burnham, Gladstone, & Gibson, 1969) представили концепцию, которая подчеркивает роль мотивации и выводит симптомы ИРЛ из дилеммы «потребность—страх».

«Он имеет выраженную потребность в структурировании внешнего мира и контроле… Его существование зависит от поддержания контакта с объектами…

Сама интенсивность его потребности в объектах также делает их крайне опасными и внушающими страх, так как они могут уничтожить его через отказ от контакта. Следовательно, он боится и не доверяет им.

Один из способов предотвратить или облегчить боль, вызванную дилеммой «потребность—страх» состоит в том, чтобы избегать этого объекта…

Попытки других людей вовлечь его во взаимодействие расцениваются как вторжения, которые грозят дезорганизацией» (р. 27–31).

Точку зрения, более близкую к когнитивному подходу, можно найти в работах Карен Хорни (Horney, 1945), которая описала «избегающего в межличностных отношениях» человека более чем за 40 лет до его определения в DSM-III-R : «Имеется невыносимое напряжение при общении с людьми, и одиночество становится главным способом его предотвращения…. Имеется общая тенденция подавлять все чувства, даже отрицать их существование» (р. 73–82). В более поздней работе (Horney, 1950) Хорни дает описание избегающего человека, которое согласуется с когнитивными формулировками:

«По малейшему поводу или вообще без такового он чувствует, что другие презирают его, не воспринимают его серьезно, не хотят находиться в его компании и фактически пренебрегают им. Его презрение к самому себе… заставляет его… сильно сомневаться относительно отношения других к нему. Не принимая себя таким, какой он есть, он не может поверить, что другие, зная все его недостатки, могут проявлять к нему дружеское отношение или хорошо думать о нем» (р. 134).

ИРЛ мало исследовано с когнитивных позиций. В этой главе мы покажем, как изучение автоматических мыслей, основных допущений и схем пациентов с ИРЛ может вести к некоторому пониманию, которое поможет описать развитие этого расстройства и поддерживающие его факторы. После достижения такого понимания предлагаются клинические стратегии, которые могут помочь изменить проблемные мысли и формы поведения, так же как основные допущения и убеждения, которые способствуют сохранению этого расстройства.