Аарон Бек - Когнитивная психотерапия расстройств личности

Для рассмотрения различных проблемных областей и оценки соотношения между выгодой и риском при различных выборах психотерапевты могут использовать структурированный формат. Для этой цели было разработано упражнение «Обзор выборов» (см. табл. 8.3). Части упражнения могут быть приспособлены для домашней работы или могут быть изменены, чтобы соответствовать потребностям определенных пациентов. Формат упражнения предназначен для неоднократного использования в различных сферах деятельности, чтобы помочь пациенту с АРЛ в развитии способности учитывать все свои возможности. Первый шаг заключается в определении некой ситуации, связанной с текущими проблемами или противоречиями, после чего нужно перечислить факты, связанные с этой ситуацией. В качестве примеров можно назвать определенные отношения, статус на работе или состояние здоровья. Далее пациент оценивает свою удовлетворенность этими фактами по шкале со значениями от 0 до 100.

Примечание: «S =» оценки указывают удовлетворение пациента фактами ситуации по шкале со значениями от 0 до 100; «Е =» оценки указывают оценку пациентом эффективности каждого выбора по шкале со значениями от 0 до 100.

Затем во вторую колонку записывается как можно больше выборов. Колонка выбора типично включает текущее дезадаптивное поведение, так же как предположительно более адаптивные альтернативы. Варианты в колонке выбора включают непосредственные, «автоматические» реакции пациента, а также другие возможности, которые возникают в результате обсуждения между пациентом и психотерапевтом. В двух соседних колонках отмечаются преимущества и недостатки каждого выбора. Здесь психотерапевт может указать недостатки дезадаптивного поведения, которые пропустил пациент. Также могут быть указаны преимущества более адаптивных выборов. Наконец пациент оценивает, насколько эффективным может быть каждый выбор, используя шкалу со значениями от 0 до 100.

Продолжением этого упражнения мог бы быть обзор последующих поведенческих выборов, сделанных в обсужденных проблемных областях с одновременной оценкой их эффективности. Повторные неэффективные выборы могли бы указывать на потребность снова рассмотреть преимущества и неудобства или могли бы выдвинуть на первый план потребность обратить внимание на некоторые недостающие навыки. В качестве альтернативы пациенту может быть необходимо выяснить, почему он продолжает делать неэффективные выборы. Это может происходить из-за некоторых не обнаруженных ранее дисфункциональных убеждений.

Клиницистам рекомендуется разъяснять пациентам, что они играют роль не арбитра или судьи, а скорее помощника или партнера в оценке личности. Цель психотерапии состоит в том, чтобы рассмотреть эффективность текущих выборов пациента и обучить его когнитивной стратегии достижения успеха. Вместо нравоучений психотерапевт пытается указывать на последствия, которые могли бы вызвать неосознанные проблемы с точки зрения пациента. В конечном счете пациент сам определяет, что для него будет успехом. Психотерапевт сосредоточивает свои усилия на помощи пациенту в выяснении его личных приоритетов. Когнитивный психотерапевт пытается научить пациента думать и действовать по-другому, более обдуманно, а не подталкивать его к тому, чтобы переоценить свое поведение в прошлом.

Чтобы далее структурировать эту роль, психотерапевтам рекомендуется не брать на себя ответственность за распределение важного для этих пациентов подкрепления. Вероятно, это будет проблемой главным образом для стационарных условий, где психотерапевты часто отвечают за доступ к привилегиям. Если позволяет штатное расписание, может быть полезным иметь одного клинициста, определяющего привилегии, основанные главным образом на внешнем поведении пациента, и другого — для ведения когнитивной психотерапии. Если используется эта стратегия, то когнитивный психотерапевт должен добросовестно избегать роли третейского судьи в любых спорах или вставать на защиту пациента в конфликтах с третьими лицами. Другие сотрудники могут направить пациента к когнитивному психотерапевту, чтобы рассмотреть возникшую проблему.

Установление и поддержание взаимопонимания с антисоциальным пациентом — сложная, но очень важная составная часть лечения. Адекватная когнитивная психотерапия требует довольно позитивного взаимопонимания в рамках сотрудничества как необходимого, но недостаточного условия для проведения вмешательства. Главная причина, по которой психотерапевт не должен выполнять функции контроля над пациентом, состоит в том, что необходимо поддерживать взаимопонимание, избегая силовой борьбы. Другой способ избежать непродуктивной силовой борьбы состоит в том, чтобы признать свою уязвимость к манипуляции (Frances, 1985). Психотерапевт действительно может завоевать доверие, отметив эффективность этого навыка у антисоциального пациента. Такие пациенты порой лгут психотерапевту. Психотерапевт может преодолеть это препятствие, допуская подобное явление и таким образом уберегая себя от роли арбитра правды. Если психотерапевт попытается показать свою бескомпромиссность, антисоциальный пациент, вероятно, будет воспринимать это как вызов и захочет доказать, что психотерапевтом можно манипулировать.

При работе с антисоциальными пациентами психотерапевтам рекомендуется использовать следующие принципы.

1. Поведение психотерапевта должно способствовать достижению взаимопонимания и не отпугивать пациента с АРЛ. Пациент должен рассматривать психотерапевта как хорошо осведомленного, доброжелательного профессионала, а не как фигуру, наделенную карательными полномочиями. Следующие характеристики могут помочь психотерапевтам оказывать желаемое влияние на психотерапевтические отношения:

а) уверенность в себе;

б) заслуживающая доверия, но не безошибочная объективность;

в) ненапряженный и необоронительный межличностный стиль;

г) отчетливое видение личных границ;

д) хорошо развитое чувство юмора.

Каждое из этих свойств может быть усовершенствовано как важный инструмент в попытке достичь взаимопонимания с антисоциальным пациентом.

2. Эти пациенты способны реагировать на наиболее прямые и конкретные стороны поведения психотерапевта. Поэтому излишняя подозрительность, легкая внушаемость, а также установки превосходства, отчужденности или жалости способны уменьшить взаимопонимание и увеличить количество контрпродуктивных реакций.