Аарон Бек - Когнитивная психотерапия расстройств личности

Осознавая важность изменения схем, нужно учитывать, что изменяются они с большим трудом. Их поведенческие, когнитивные и эмоциональные элементы прочно удерживают их. Психотерапевтический подход должен быть трехкомпонентным. Если осуществлять строго когнитивный подход и пробовать убеждениями помочь пациенту преодолеть искажения, это не подействует. Попытки создания в рамках сессии возможностей для выхода подавляемых эмоций с помощью фантазий или воспоминаний сами по себе не приносят успеха. Необходима психотерапевтическая программа, которая адресована всем этим трем областям. Когнитивные искажения пациента указывают на схему. Важными элементами также являются стиль искажения, содержание, частота и последствия искажений.

Неудачно сложившаяся жизнь может способствовать устойчивости искаженных схем и развитию расстройств личности.

Пример этого содержится в данных, полученных Циммерманом, Пфолем, Станглом и Кориэллом (Zimmerman, Pfohl, Stangl & Соryell, 1985). Они изучали выборку женщин, которые были госпитализированы с острыми депрессивными эпизодами, относящимися к заболеваниям Оси I по классификации DSM-III. Они разделили выборку на три группы с разными показателями по шкале, измеряющей количество негативных событий в жизни (такая шкала разработана для оценки состояния по Оси IV — тяжесть психосоциальных стрессоров). Оказалось, что по показателям острой симптоматики, полученным с помощью таких методик, как Шкала депрессии Гамильтона ( HamiltonRatingScaleforDepression )(Hamilton, 1967) и Опросник депрессии Бека ( BeckDepressionInventory ), все три группы схожи. Несмотря на очевидное подобие симптомов у групп, различающихся по наличию негативных событий в жизни, тяжесть случаев в пределах каждой группы и сложность лечения для этих людей значительно различались. Из 30 % всех пациентов, которые предприняли попытку самоубийства в ходе исследования, люди, испытывавшие сильный стресс, пытались покончить с собой в четыре раза чаще, чем испытывавшие слабый стресс. Расстройства личности были очевидны у 84,2 % группы с сильным стрессом, у 48,1 % группы с умеренным стрессом и только у 28,6 % группы со слабым стрессом. Исследователи интерпретировали тот факт, что частые негативные события жизни были связаны с расстройством личности и тяжестью случая, как по крайней мере отчасти связанный с постоянным характером этих событий и реакции пациентов на эти события; если в чьей-либо жизни слишком часто происходят негативные события, вполне вероятны пессимистическое отношение к себе, миру и будущему. Напротив, пациенты, которые успешно избегают жизненных стрессоров, могут жить в относительно безопасном личном мире и иметь очень низкие показатели клинически очевидных расстройств личности. При исследовании направлений к психиатру в военном госпитале в мирное время, например, единственным заметным различием между этой популяцией пациентов и теми, кто получал такие направления среди гражданских лиц, был очень низкий уровень диагностируемых расстройств личности (Hales, Polly, Bridenbaugh & Orman, 1986). Клиническое проявление расстройства личности само по себе не является ответом на вопрос, имеют ли пациенты искаженные схемы. Как свидетельствует обширная литература по самоисполняющимся пророчествам, можно делать постоянно искаженные предсказания ввиду неточных схем и все-таки всегда быть адекватным, если не рисковать и не пытаться проверить более точные альтернативные схемы (Jones, 1977).

Большинство публикаций, посвященных новым подходам в понимании и лечении расстройств личности, имеют теоретическую или клиническую основу, и исследование эффективности когнитивно-поведенческого лечения этих расстройств только начинается (в качестве последних обзоров см.: Fleming & Pretzer, в печати, и Pretzer & Fleming, 1989). В частности, существует не так много исследований с контролем результата, сосредоточенных на изучении эффективности когнитивно-поведенческих вмешательств у людей, которые удовлетворяют диагностическим критериям расстройств личности. К счастью, имеется все возрастающее количество доказательств адекватности когнитивно-поведенческих трактовок расстройств личности, так же как эффективности когнитивно-поведенческой психотерапии с людьми, имеющими диагноз расстройства личности (см. табл. 1.1). Анализ этих доказательств вселяет оптимизм, но также убеждает нас в том, что необходимо намного большее количество эмпирических исследований, чтобы создать основу для эффективного лечения этих сложных расстройств.

* Когнитивно-поведенческие вмешательства оказались эффективны при антисоциальных расстройствах личности только тогда, когда пациенты до тестирования находились в депрессивном состоянии.

Примечание. + когнитивно-поведенческие вмешательства оказались эффективны; — когнитивно-поведенческие вмешательства оказались неэффективны; ± смешанные результаты.

Первые публикации, в которых лечение расстройств личности рассматривалось с точки зрения когнитивно-поведенческого подхода, были основаны на неконтролируемых наблюдениях практикующих врачей, которые столкнулись с клиентами с расстройствами личности в ходе своей клинической практики. Начало анализа эффективности (или ее недостатка) когнитивно-поведенческой психотерапии клиентов с диагнозом расстройства личности связано с обсуждением больных, которые не реагировали на лечение. Например, в главе, посвященной обсуждению неудач при лечении депрессии с помощью когнитивной психотерапии, Раш и Шоу (Rush & Shaw, 1983) пишут, что люди с пограничным расстройством личности отвечали за значительную долю отрицательных результатов в когнитивной психотерапии депрессии, и предполагают, что людей, страдающих этим расстройством, невозможно успешно лечить с помощью когнитивной психотерапии.

Но в том же году было опубликовано несколько основанных на клиническом материале статей, в которых сообщалось об успешном лечении нескольких расстройств личности с помощью когнитивной психотерапии (Fleming, 1983; Pretzer, 1983; Simon, 1983; Young, 1983). В последние годы появилось довольно много клинически обоснованного материала (Fleming, 1985, 1988; Freeman et al., 1990; Linehan, 1987a, b; Mays, 1985; Overholser, 1987; Perry & Flannery, 1982; Pretzer, 1985, 1988; Simon, 1985), в котором отмечался по крайней мере ограниченный успех в лечении расстройств личности. Тем не менее интерпретировать клинические сообщения об успехе в лечении расстройств личности следует с осторожностью. Когда клиницист сообщает о позитивных или негативных результатах использования отдельных вмешательств для данного пациента, невозможно с уверенностью определить, был ли результат обусловлен используемыми вмешательствами, неспецифическим воздействием лечения, индивидуальными особенностями данного пациента, независимыми от лечения событиями или спонтанной ремиссией. Эти ограничения усиливаются, когда сообщение страдает дополнительными методологическими недостатками, которые хотя и несвойственны клиническим сообщениям, но весьма распространены.