Аарон Бек - Когнитивная психотерапия расстройств личности

Дэвид с трудом выявлял автоматические мысли или проблемы, которые усиливали его негативные настроения, поэтому начальные лечебные вмешательства были сосредоточены на отслеживании колебаний его настроения. Он обнаружил, что часто чувствовал себя хуже, когда заходил в свой офис, имел консультации с некоторыми коллегами и находился в обществе своей жены. Он чувствовал себя лучше, когда мог мечтать о своих планах на будущее, кататься один на своем спортивном автомобиле и привлекать внимание женщин или когда был в компании, например на вечеринке или в баре.

Ухудшение самочувствия на работе было связано с усилением чувства дискомфорта от выполнения рутинной работы и с мыслями о том, что такая работа не соответствовала его квалификации. По его мнению, он заслуживал лучшего и его таланты и способности не получили признания. Консультации с коллегами часто вызывали мысли о том, что они не хотят признавать его достоинств или «имеют наглость» высказывать критику в его адрес. Дэвид полагал, что, поскольку он «особенный», никто не имеет никакого права критиковать его, хотя он имеет полное право критиковать других. Также он полагал, что люди слабы и нуждаются в контакте с таким человеком, как он, чтобы кто-то направлял их жизнь или чтобы получить удовольствие. Он не видел никакой проблемы в том, чтобы использовать окружающих, если они достаточно «глупы», чтобы позволить ему это делать.

Дэвид признал, что, когда он плохо себя чувствовал с женой, он обычно сосредоточивался на каком-либо негативном аспекте ее внешности или интеллекта. Обычно он думал, что она недостойна его. Всякий раз, когда Сьюзен просила его о чем-нибудь, он сердился на нее. Он полагал, что ей очень повезло с ним и поэтому она не имеет права ничего требовать. Он знал, что есть много других, более симпатичных женщин, которые будут рады удовлетворить его потребности.

Дэвид чувствовал себя лучше, когда кто-то льстил ему, когда он был в ситуации общения в группе, где он мог легко стать центром внимания, и когда он мог мечтать о более высокой должности, достойной его таланта, или о том, как он будет сказочно богат. Сложная картина, полученная в результате оценки клинической истории Дэвида, его текущих симптомов и его установок и автоматических мыслей, указывала, таким образом, на наличие депрессивного эпизода средней степени тяжести с сопутствующим НРЛ. Ход психотерапии Дэвида мы рассмотрим чуть далее.

Начальные клинические цели когнитивной психотерапии НРЛ включают в себя установление отношений сотрудничества, ознакомление с когнитивной моделью лечения, или «социализацию» пациента к ней, и достижение согласия в понимании проблемы и подхода к лечению.

При попытке достичь этих целей с нарциссическими пациентами могут возникнуть серьезные трудности. Установление отношений сотрудничества может оказаться чрезвычайно непростой задачей, так как нарциссические личности полагают, что они выше других, а также имеют существенный дефицит в области взаимодействия с людьми. Авторитет психотерапевта может подвергаться сомнению, вызывать недовольство, принижаться или как-либо иначе не признаваться. Пациенты могут расценивать психотерапию как соперничество, в котором они должны бороться, чтобы сохранить свое превосходство. В ответ на такие вызовы психотерапевты должны осознавать, насколько важно понимать субъективные реакции пациентов, а также последовательно вести их к расширению способов принятия решений. Рассмотрение альтернатив может быть связано с такими целями, как более приемлемое настроение или устойчивые, свободные от напряженности отношения. Конкретные предложения по взаимодействию между пациентом и психотерапевтом, направленные на облегчение сотрудничества, будут обсуждены в следующем разделе.

Кроме начальных целей сотрудничества, понимания проблемы и «социализации» к когнитивной модели лечения, цели лечения могут охватывать диапазон от рассмотрения определенных жалоб до более долгосрочного формирования альтернативного поведения и установок. Снятие симптомов или кризисов, очевидно, может происходить намного быстрее, чем изменение образа жизни, и темп лечения должен быть разъяснен пациенту в терминах краткосрочных и долгосрочных целей. Долгосрочные цели могут включать в себя коррекцию грандиозного представления пациента о себе, ограничение сосредоточенности на оценке себя другими, лучший контроль над эмоциональными реакциями на оценку, увеличение понимания чувств других, активизацию эмпатии и устранение эксплуататорского поведения.

Как только психотерапевт соберет достаточно данных, указывающих на наличие НРЛ, он может приступить к осмыслению предъявленной пациентом проблемы (депрессия, проблема в отношениях, нерешительность, трудности на работе и т. д.) как усугубленной его образом жизни. При использовании когнитивной модели психотерапевт может обсуждать эти проблемы с пациентом в терминах определенных ситуаций с соответствующими чувствами, мыслями, допущениями и поведением.

Лечебные вмешательства, как правило, будут попеременно направлены на увеличение ответственности за свое поведение, уменьшение когнитивных искажений и дисфункциональных эмоций и формирование новых установок. Более конкретные долговременные цели могут включать поведение, которое является адекватным чувствам других (например, более учтивое), сотрудничество с другими и участие в работе, более разумные ожидания, связанные с другими, больший контроль над привычками и настроениями и более точные оценки себя, в которых признается сходство между собой и другими. Мотивация для достижения долговременных целей может быть основана на желании стабилизировать свое состояние, поддерживать определенные отношения, строить карьеру или устранить постоянные, возвращающиеся симптомы.

Полезно подбирать клинические стратегии в соответствии с тремя главными компонентами нарциссизма: чувством грандиозности, гиперсенситивностью к оценке и недостатком эмпатии. Что касается чувства грандиозности, акцент может быть сделан на использовании когнитивных методов в целях коррекции искаженного представления пациентов о себе и контроле над связанными с ним крайними эмоциями. Убеждение пациентов в том, что они особенные, обычно трудноразличимо и имеет тенденцию колебаться между крайне положительной и крайне отрицательной оценками. Они автоматически сравнивают себя с другими и склонны «преувеличивать» свое превосходство и уникальность или свою неполноценность. Другая распространенная ошибка, которая вносит вклад в формирование чувства грандиозности, — классификация по принципу «все или ничего». В результате дуалистического мышления нарциссические личности считают себя либо удивительно превосходящими других, либо полностью никчемными. Коррекция этой формы мышления может помочь ограничить чувство собственной значимости. Другая адаптивная альтернатива состоит в том, чтобы пациенты сравнивали себя друг с другом или находили общие особенности в их представлении о себе и о других (см. табл. 11.2).