Максим Жидко - Психотерапия: учебник для вузов

Как и при индивидуальной работе, определение оптимального срока окончания терапии довольно затруднительно. 3. Фрейд назвал целью курса психоанализа «обретение способности любить и работать». Но на практике возникает ряд трудностей.

Во–первых, в реальной жизни редко удается достичь идеальных условий одновременного достижения целей конкретными пациентами, психотерапевтом и группой. Так, на завершающей стадии некоторые пациенты все чаще ставят вопрос о прекращении психотерапии, в то время как другие участники, частично находящиеся еще на предыдущей стадии групповой работы, пытаются остановить групповой процесс или повернуть его вспять (например, вновь обращаясь к исчерпавшим себя проблемам или рецидивируя первичную симптоматику). Возможно и обратное: вся группа находится на предыдущей стадии, в то время как некоторые ее участники достигают таких результатов, когда любое дальнейшее психотерапевтическое изменение становится «антитерапевтичным» (например, когда участник группы «перерастает» своего партнера, что грозит разрывом их отношений).

Даже в группах, ограниченных по времени, процесс отделения может осложняться из–за скрываемых или открыто выражаемых чувств сожаления, фрустрации, несогласия с установленной датой окончания. При этом участники группы могут выносить на обсуждение недостаточно понятные интерпретации, возвращаться к обсуждению допущенных дирижером ошибок, пытаться «разобраться до конца», что тоже «способствует» продолжению работы (так называемый «скачкообразный паттерн улучшений»). В группе могут возрождаться примитивные фантазии о дирижере как о «плохой матери», неспособной удовлетворить базисные потребности участников.

Соответственно изменяются и чувства дирижера. На стадии завершения он обычно испытывает чувство облегчения, так как по мере групповой проработки трансферентных чувств участники группы начинают воспринимать его как реального человека, а не как объект для проекций. С его же стороны происходит «постепенный отказ терапевта от контрпереноса» – процесс отстранения от группы и ее участников, требующий от дирижера готовности «остаться наедине с собой, не чувствуя себя при этом одиноким» (Куттер, с. 172) [63]. Но если дирижер к этому не способен, возникает опасность формирования связи, удерживающей группу рядом с дирижером, что аналогично чрезмерной родительской опеке, мешающей нормальному развитию ребенка.

Во–вторых, при «затягивании» психотерапии (например, когда группа путем голосования решает вопрос о продлении срока работы) группа начинает использоваться в качестве защиты и препятствия для изменений в реальной жизни. Например, некоторые участники могут продлевать срок своего пребывания в группе до тех пор, пока они «найдут себе брачного партнера, установят дружеские отношения, решат свои проблемы на работе» и т. п.

П. Куттер приводит следующие критерии необходимости завершения группового процесса:

1) проработка бессознательных конфликтов привела к исчезновению симптомов, которые заставили пациента обратиться за помощью и прибегнуть к групповой психотерапии;

2) групповая работа сформировала более зрелые Суперэго и Эго–идеал, а также такие Эго–функции пациента, которые обеспечивают большую самостоятельность;

3) в процессе повторного оживления и психологической проработки значимых детских конфликтов пациент смог преодолеть инфантильную амнезию;

4) в процессе групповой работы пациент смог преодолеть сопротивление и приобрел способность к адекватному восприятию объективной реальности, не искаженной проекциями;

5) пациент в большей или меньшей степени освободился от психологической «инерции» позитивного и негативного эдипова комплекса;

6) в контексте половой идентичности у пациента сформировалась зрелая маскулинная или фемининная позиция;

9) благодаря работе в группе пациент усвоил навыки самоанализа и научился применять их на практике.

Отметим, что эти критерии касаются групп, сформированных из пациентов, чьи расстройства носят невротический характер.

Для групп, состоящих из пациентов с пограничными и психотическими расстройствами, этих критериев значительно меньше. Согласно Дж. Бленку и Р. Бленку, они включают появление у пациента:

1) идентичности и способности различать Я и объектные репрезентации, а также сохранять независимость объектных репрезентаций от психического состояния;

2) более высокого уровня интеграции, указывающего на психическую структуризацию;

3) постоянных объектных отношений;

4) сравнительно зрелых защит;

5) более эффективного функционирования Я [64].

Одно из важнейших условий для успешной терминации групп с необозначен–ным сроком завершения – объяснение процедуры расставания и отделения еще на стадии формирования группы. Так, обычно дирижер сообщает, что участник может уйти из группы, когда решит совместно поставленные задачи групповой психотерапии, но при этом он должен заранее сообщить о своем решении группе, чтобы она могла выразить чувства, связанные с его уходом [65]. Помимо этого, такое сообщение позволяет уходящему выслушать мнения группы по поводу своего решения [66].

В ходе отделения от группы традиционно обсуждаются как положительные результаты, достигнутые с помощью групповой работы, и их перенос в реальную жизнь, так и сохраняющиеся проблемы, над которыми участник продолжает работу и планирует работать в будущем. Часто для этого используется техника «моделирования будущего»(индивидуальные или групповые фантазии на тему «Чем теперь ты займешь время, которое раньше отводил на посещение группы?», «Что будет происходить в группе без тебя?», «Кто займет твое место?»). Иногда в связи с этим могут возникать регрессивные тенденции (например, попытки удержать участника в группе, зависть к успешному завершению, идеализация этого участника и т. п.), однако их архаический характер достаточно хорошо осознается. Мало того, это показывает, насколько хорошо группа научилась справляться со своими переживаниями.

В группах, ограниченных по времени, дата окончательной сессии (естественно, в рамках установленных временных границ) совместно определяется дирижером и участниками после того, как большинство участников начинают обсуждать вопрос о завершении. При установлении этой даты следует исходить из того, что группе необходим период (иногда достаточно продолжительный), чтобы проработать чувства, связанные с одновременным завершением работы. Здесь очень важно правильно высчитать момент окончательной терминации, чтобы дирижер не «похоронил» группу досрочно (или, наоборот, не затянул ее «похороны»), превратив последние сессии в пустое времяпрепровождение.