Максим Жидко - Психотерапия: учебник для вузов

В 1968 г. Балинт стал президентом Британского психоаналитического общества. Скончался он в 1970 г.

Балинт–группы –форма групповой психологической работы, в ходе которой ее участники (врачи, психотерапевты, медицинские психологи – 8–12 человек) представляют те случаи из своей практики, с которыми возникли определенные проблемы. Кроме этого, сегодня балинт–группы применяются как форма обучения студентов и метод повышения квалификации. Отметим, что в западных странах участие в балинт–группах является обязательным для получения специализации по психотерапии и оплаты гонорара психотерапевтов, работающих в психосоматической клинике, из страховой кассы. Участие в балинт–группах не предполагает какого–либо предварительного опыта.

Но для того чтобы выступать в качестве руководителя балинт–группы, психотерапевт должен отвечать определенным требованиям. Например, согласно закону ФРГ от 1 ноября 1997 г., критерии соответствия врача званию руководителя балинт–группы следующие: 1) членство в национальном Балинтовском обществе [69]; 2) последипломное образование в области психотерапии или психоанализа и последующий, как минимум трехлетний, опыт в этой сфере; 3) участие в 35 спаренных сессиях постоянной балинт–группы, проводимой руководителем, признанным национальным Балинтовским обществом; 4) работа ко–терапевтом в балинт–группе, проводимой руководителем, признанным национальным Балинтовским обществом в течение по меньшей мере 70 сеансов (по 1,5 часа); 5) участие по меньшей мере в 6 семинарах для будущих руководителей балинт–групп национального Балинтовского общества (не менее 30 сеансов), причем для этого необходимо самому провести 2 балинт–группы [70].

Своими целями балинт–группы ставят:

♦ познание существующих отношений между работником медицинского учреждения и пациентом;

♦ улучшение понимания пациентов и выработка умений передачи пациентам ощущения понимания и поддержки;

♦ развитие чуткости к «тайным посланиям» пациентов и «вторичной выгоде» от их заболеваний;

♦ интеграция соматических, психологических и социокультурных аспектов заболевания при постановке общего диагноза;

♦ выявление терапевтического значения отношений «врач–пациент»;

♦ осознание и применение терапевтического эффекта от «лекарства под названием «врач»»;

♦ осознание своих чувств, лучшее понимание и взаимодействие с «проблемными» пациентами;

♦ разрешение проблем, связанных с контактами между врачом и пациентом вне пределов медицинского учреждения.

Балинт считал, что наиболее распространенным медикаментом во врачебной практике является сам врач. На основе взаимных интересов, желаний, конфликтов и обид устанавливаются своеобразные отношения врача и пациента, которые достаточно трудно объяснить в психологических терминах. В них входят трансферентные и контртрансферентные реакции, идентификационные процессы, различные социальные феномены (ролевые интеракции, внушение, «плацебо» – эффект и т. п.), но многообразие и комплексность этих отношений не исчерпываются данными явлениями. Врач как бы вкладывает в пациента определенный душевный капитал, а пациент, в свою очередь, является покупателем этого капитала. Ценность этого вложения определяется общими переживаниями, связанными как с периодом болезни, так и со здоровым состоянием. Благодаря им и врач, и пациент вместе учатся переносить боль и тревогу, неудачи и конфликты, чувства надежды и разочарования.

Выделяют четыре уровня отношений врач–пациент.

1. Деловой уровень,соответствующий профессиональной компетентности, определяемой стандартами существующей системы здравоохранения.

2. Информационный уровень,охватывающий то, что пациент сообщает или мог бы сообщить врачу, а кроме того, всё, что сообщает пациенту врач.

3. Уровень действий,включающий в себя диагностические мероприятия, методы лечения, медикаменты и т. п.

4. Уровень межличностный отношений,который охватывает надежды, желания, страхи и ролевые ожидания пациента.

Соответственно процесс обучения в балинт–группах, позволяющий расширить и освоить необходимые диагностические и терапевтические возможности, включает в себя следующие направления работы.

♦ Тайные послания пациента.Как и в любом другом виде человеческой деятельности, тесно связанной с интенсивным межличностным взаимодействием, коммуникация «врач–пациент» происходит одновременно на нескольких уровнях. Так, наряду с целенаправленно высказываемыми врачу жалобами пациент посылает неосознанные сообщения, зачастую имеющие не меньшее клиническое значение, чем его рациональная речь. В качестве таких бессознательных «маркеров» могут выступать на первый взгляд случайные, внешне незначительные высказывания пациента (например, «я побывал уже у такого количества самых известных врачей, но…»), невербальные сообщения (дистанция контакта; невербальные проявления, сопровождающие специфические медицинские процедуры, например раздевание, и т. д.), неосознаваемые попытки воздействовать на врача с целью принятия им «картины болезни» и т. п. Именно эти «тайные послания» способствуют формированию определенного вида взаимоотношений между врачом и пациентом.

♦ Реакции врача на пациента.В качестве инструмента диагностики «тайных посланий» могут служить те мысли, чувства и импульсы к действиям, которые пациент вызывает у врача. Внимание к своим реакциям предоставляет врачу не только ценную информацию о пациенте, но и позволяет строить свою работу более осознанно и объективно.

♦ Диагноз врач–пациент.На основании интерпретации «тайных посланий» пациента и учета собственных реакций на них врач учится ставить интегральный диагноз и познавать существующие отношения.

В балинт–группах познание существующих отношений между врачом и пациентом считается ключевым моментом, так как предполагается, что психосоциальная доля болезни пациента служит проявлением давних нарушенных социальных отношений. Так же как при невротических и психосоматических заболеваниях, в случае соматической патологии пациент страдает от «вторичной компульсии», постоянно инсценируя давнюю травмирующую сцену во взаимоотношениях с врачом. Если врач принимает предложенную роль или сценарий отношений, он становится элементом этой навязчивости, еще больше усугубляя ее. Поэтому в балинт–группах особый акцент делается на обучении врача «сценическому пониманию» – особым диагностическим наблюдениям, опирающимся на расшифровку «тайных посланий» пациента и на собственные чувства.