Малкольм Гладуэлл - Озарение [Версия с таблицами]

Для каждого сочетания факторов риска Голдман составил порядок принятия решений, которым определяется тот или иной вариант лечения. Например, пациент с нормальной ЭКГ при наличии всех трех факторов острого риска будет направлен в интермедиарное отделение; пациент, электрокардиограмма которого показала острую ишемию (т. е. сердечная мышца не получает достаточно крови) в сочетании с одним только фактором острого риска или вообще в отсутствие факторов риска, будет рассматриваться как пациент без угрозы здоровью, и его поместят в отделение краткого пребывания; пациент с электрокардиограммой, показавшей ишемию, при наличии двух или трех факторов острого риска будет направлен прямо в кардиологическое отделение; и т. д.

Ли Голдман три года работал над своим методом, постоянно совершенствуя его. Однако все его научные статьи заканчивались на грустной ноте — сколько еще предстоит затратить сил и провести практических исследований, прежде чем разработанный им алгоритм найдет свое применение в клинических условиях? Шли годы, но желающих провести необходимые практические исследования не находилось — ни на медицинском факультете Гарвардского университета, где Голдман начал свою работу, ни в не менее престижном Калифорнийском университете в Сан-Франциско, где он ее завершил. При всей стройности его теории никто, похоже, не верил в то, что уравнение может справиться с задачей лучше, чем квалифицированный терапевт.

Что интересно, первые исследования Голдмана финансировались в основном не медицинским сообществом, а Военно-морским флотом. Получается, человек пытается найти путь к спасению жизней и улучшению работы больниц по всей стране и сэкономить при этом миллиарды долларов, а единственный, кого это интересует, — Пентагон. Почему? Все очень просто. Если ваша подлодка на дне океана тайно рыщет в водах противника и у одного из моряков вдруг появляются загрудинные боли, вам необходимо точно знать, надо ли вы всплывать на поверхность (выдавая свое местонахождение), чтобы срочно доставить моряка в больницу, или можно оставаться под водой, а моряка отправить в медчасть, дав ему пару таблеток.

Брендан Рейлли не разделял сомнений медицинского сообщества в эффективности методики Голдмана. Ему надо было разрешить кризисную ситуацию в больнице «Кук Каунти». Он взял алгоритм Голдмана, ознакомил с ним врачей отделения неотложной помощи и кардиологии и объявил, устраивает эксперимент. В течение нескольких месяцев врачи будут опираться на собственные оценки при обследовании пациентов с загрудинными болями, т. е. действовать по старинке. В течение следующих нескольких месяцев при постановке диагноза они будут пользоваться алгоритмом Голдмана. Затем будет проведено сравнение диагнозов и результатов лечения всех пациентов за период эксперимента. Данные собирали целых два года. Алгоритм Голдмана доказал свою действенность: он оказался на целых 70 % эффективнее прежнего метода выявления пациентов, у которых загрудинные боли не были связаны с сердечным приступом; к тому же он позволял избежать риска неправильной диагностики. В случае возникновения загрудинных болей главное — обеспечить немедленное направление пациента в кардиолчогические или интермедиарное отделение, чтобы избежать серьезных осложнений. На основании прежних методов диагностики врачи познавали 75–89 % серьезных случаев, с помощью алгоритма — более чем 95 %. Для Рейлли таких данных было достаточно, чтобы изменить систему диагностики в отделении неотложной помощи. В 2001 году больница «Кук Каунти» стала одним из первых медицинских учреждений в стране, полностью положившимся на алгоритм Голдмана в диагностировании пациентов с загрудинными болями. И если вы попадете в отделение неотложной помощи «Кук Каунти», обратите внимание на плакат с алгоритмом диагностики сердечных приступов.

В чем значение эксперимента в «Кук Каунти»? Мы свято верим в то, что чем больше информации у человека, принимающего решение, тем лучше. Когда врач, к которому мы обращаемся, говорит, что нужно сдать как можно больше анализов и потом тщательно обследоваться, мало кто из нас заподозрит его в некомпетентности. Во время учений Millenium Challenge «синие» решили, что раз информации у них больше, чем у «красных», значит, они обладают значительным превосходством. Этим во многом подпитывалась уверенность «синих» в своей победе. Они действовали системно и логично и знали больше, чем Ван Рипер. Но что говорит нам алгоритм Голдмана? Совершенно противоположное: избыточная информация — не преимущество; достаточно знать очень мало, чтобы разглядеть главный признак некоего явления. Для того, чтобы распознать сердечный приступ, требуются определенные изменения в электрокардиограмме, кровяное давление ниже определенного показателя, наличие жидкости в легких и диагностированная стенокардия.

Это радикальное заявление. Рассмотрим гипотетический случай: пациент обращается в отделение неотложной помощи с жалобами на периодические боли в левой стороне груди. Боль появляется, когда он поднимается по лестнице, и длится от пяти минут до трех часов. Результаты обследования: (легкие, сердце и электрокардиограмма в норме, артериальное давление систолическое) — 165, т. е. факторов высокого риска нет. Но вот дополнительные данные: пациенту больше шестидесяти лет, он — руководитель ответственного участка, подвержен стрессам, курит, не занимается физическими упражнениями, давно страдает гипертонией и избыточным весом, два года назад перенес операцию на сердце, жалуется на обильное потоотделение. На основании этих данных врач немедленно отправит пациента в кардиологическое отделение. А согласно алгоритму Голдмана этого делать не надо! Конечно, дополнительные факторы важны: общее состояние, питание и образ жизни пациента создают серьезный риск развития сердечного заболевания в течение последующих нескольких лет. Возможно, эти факторы говорят о возможности возникновения сердечного приступа уже в ближайшие трое суток. Однако в настоящий момент для определения состояния пациента достаточно алгоритма Голдмана; роль дополнительных факторов в диагностике пациента в данный конкретный момент невелика и точный диагноз можно поставить без них. Фактически (и это ключевое объяснение поражения «синих» в тот злополучный день в заливе) дополнительная информация не просто бесполезна, она вредна. Она только запутывает! Врачи сбиваются с толку, стремясь получить слишком много информации, и, по сути, пытаются предсказать сердечный приступ.