Ю. Антропов - Основы диагностики психических расстройств : рук. для врачей

Мышцы лица (лицевые мимические мышцы) выражают как эмоциональные состояния, так и состояния некоторых психических процессов. Ч. Дарвин отмечал, что, например, «…появление вертикальных складок в середине лба - признак сильного напряжения внимания», а Дюшен подчеркивал, что лобная мышца - мускулатура внимания, особенно зрительного. У слепых от рождения и рано ослепнувших людей отмечается атония лобных мышц с их атрофией, сглаженностью и невыразительностью. Большое значение имеет околоротовая мускулатура (мимика рта) в оформлении эмоциональной выразительности: иронический смех, насмешка, саркастический смех, презрение и тому подобное. Так как речь выросла из параязыка (паралингвистических элементов мимики, жестов, пантомимики и так далее), ее экспрессивные компоненты (просодия) являются довольно значимыми для понимания значения и смысла высказывания.

У ребенка мимика отличается выраженностью экспрессии, но бедна оттенками, нюансами и выражается в виде примитивных, элементарных врожденных реакций (крики, плач и другие). В процессе взросления и воспитания расширяется диапазон мимических проявлений, увеличивается возможность сознательного контроля над мимическими реакциями. Затем становится возможным подавление и сокрытие внешних мимических проявлений эмоций.

На экспрессивность мимики оказывают влияние различные соматические факторы. Так, например, голодание сказывается не только на физических характеристиках мышц, подкожной клетчатки и кожи больных, но и на выраженности, динамике мимических проявлений (ослабление экспрессивности). Мимика является не только рефлекторным ответом на любой болезненный процесс, но и проявлением психической реакции на факт болезни. В мимическом ансамбле получает отражение внутренняя картина болезни, ее опасности, угрозы благополучию и жизни больного.

При описании мимики и пантомимики необходимо обращать внимание не только на макромимические особенности (тонус мышц, выразительные особенности мимики, вазомоторика лицевой мускулатуры и кожных покровов в целом), но и на микромимические особенности. Последние выражаются в особом сокращении определенной мышцы или групп мышц, мышц вокруг определенных отверстий на лице (окологлазничная, околоротовая, околоушная мускулатура), в сегментных изменениях мышечного ансамбля верхней, средней и нижней части лица, в наличии мимических диссоциаций и асимметрий. Это особенно важно для таких нозологических единиц, как шизофрения, энцефалит, маниакально-депрессивный психоз и другие.

При галлюцинациях и иллюзиях кроме субъективного отчета (сообщения) о них имеют место и их объективные признаки с характерной мимической игрой: широко открытые глазные щели (при зрительных галлюцинациях), растерянное выражение лица, мимика вслушивания и ожидания (при слуховых галлюцинациях), гримаса отвращения (при обонятельных, вкусовых галлюцинациях, ротоглоточных галлюцинациях инородного тела) и другие.

Алфавит мимики и пантомимики не находится в однозначной жесткой зависимости от нозологического алфавита (от определенных, конкретных болезней). Зависимость определяется и такими особенностями заболеваний, как клиническая форма, синдром, симптомы, степень их выраженности. Однако наряду с общими (изоморфными нозологической единице, синдрому, симптому) признаками в структуре алфавита мимико-пантомимической выразительности получают отражение и индивидуальные особенности личности заболевшего. И все же для диагностики особое значение имеет знание типичного для нозологических единиц рисунка мимических проявлений (например, лицо больных с прогрессивным параличом, с аментивной формой инфекционного психоза и так далее). Кроме клинического опыта в этом плане существенную помощь может оказать использование психологических и психиатрических атласов, фотоиллюстраций, учебных кинофильмов.

Ставя перед собой задачу исследования мимики и пантомимики конкретного больного, целесообразно варьировать тему беседы, гибко переключая ее от нейтрального к печальному и веселому, наблюдая при этом за мимико-пантомимическими реакциями. Полезно наблюдение за изменениями мимического ансамбля в различных бытовых ситуациях (встречи с родными, близкими, с медицинскими работниками, в процессе труда, игры, культурных мероприятий).

Иногда о психическом состоянии больного, глубине и стойкости его аффективных расстройств можно судить по результатам наблюдения за мимикой во сне (особенно в депрессивной и маниакальной фазах маниакально-депрессивного психоза).

Кроме наблюдения за мимикой и пантомимикой в естественной обстановке (непроизвольные проявления) информативными могут быть и некоторые экспериментальные приемы: просьба зажмурить глаза, оскалить зубы, а также исследование мимических реакций при раздражении вкусовых и обонятельных анализаторов различными пищевыми и пахучими веществами. Для оценки динамики мимических проявлений могут быть использованы сведения, сообщаемые родственниками, сослуживцами.

Мимика, жесты, другие мимико-пантомимические эмоциональные реакции относятся к наименее объективно верифицируемым психофизическим феноменам. Поэтому с целью уменьшения степени субъективизма в их отражении можно использовать, например, фотографии (при возможности сравниваются фотографии до и после заболевания), кино- и видеосъемки в динамике. Можно провести электромиографию, окулографию, а также сделать биометрию мимики (ее количественную оценку, вычислить мимические индексы).

Систематическое организованное наблюдение за мимикой и пантомимикой больного важно не только для врача-психиатра, но и для врача любого профиля. Это необходимо для оценки настроения пациента и выбора в связи с этим рациональной психотерапевтической тактики, а также для оценки его соматического состояния, динамики болезни, отношения к врачу, для выявления суицидных тенденций. На большую диагностическую и прогностическую значимость мимических расстройств в терапевтической и хирургической практике указывали Гиппократ, И.Л. Сикорский, И.П. Ковалевский, Э. Крепелин и многие другие.

Изучение мимики больного целесообразно начинать с выявления на лице малых аномалий развития (дизэмбриогенетических стигм): гипертелоризм, эпикант, микроофтальмия, седловидный нос, прогнатия, микрогнатия, деформация ушей, зубов и так далее.

Мимические расстройства – дисмимии - многообразны как по клинической картине, так и по патогенетическим механизмам (функциональные, органические, смешанные). Патология мимики может выражаться в нарушении всего мышечного мимического лицевого ансамбля (макромимии), реже - в патологии отдельных мышц или мышечных групп (микромимии). Мимические расстройства имеют настолько типичные ансамбли, что некоторые авторы (Сухаребский М.М.) считают возможным говорить о мимических синдромах. Нарушения мышечного мимического ансамбля могут выражаться в гипермимии - повышение мышечного тонуса, в его снижении или отсутствии - гипомимии или амимии, в нарушении координации мимического мышечного ансамбля, в несоответствии его внешним раздражителям и внутренним переживаниям - парамимии. Гемимимия представляет собой вариант дисмимии, проявляющийся в способности лишь одной стороны (половины) лица к мимической деятельности при эмоциональных переживаниях. К парамимии относится также эхомимия – повторение мимики окружающих. Чаще всего наблюдается парамимия при шизофрении и олигофрении.