Джей Хейли - Что такое психотерапия

7. Обучающиеся должны быть готовы вести такую терапию, которой они до этого не занимались, и производить вмешательства так, чтобы расширить свой клинический репертуар. Однако они не должны делать ничего, что противоречит их принципам — вместо этого нужно вступить в переговоры с супервизором и продолжать их, пока не будет достигнуто согласие.

8. Когда в терапевтическом кабинете звонит телефон, обучающийся должен поднять трубку, выслушать предложение, повесить трубку и продолжать интервью. Звонок не предполагает возбужденного ответа. Супервизор пользуется телефоном прежде всего для того, чтобы делать предложения, соответствующие ранее разработанному плану; следовательно, звонки должны быть короткими и по делу. Крупные интервенции, такие как, например, стратегия испытания, не стоит вводить по телефону, а следует обсудить за зеркалом.

9. Конечная цель обучения состоит в том, чтобы обучающиеся работали, не нуждаясь в супервизоре, и успешно разрешали проблемы, используя специальные знания, полученные ими. Аналогично, цель терапии заключается в том, чтобы клиент перестал зависеть от терапевта как можно скорее.

10. Часто бывает полезно обсудить за зеркалом интервью с клиентом или семьей через несколько месяцев после проведения терапии. У семьи можно спросить, что происходило в ходе терапии и что, по их мнению, привело к изменениям. Ответы на эти вопросы часто удивляют обучающихся, так как интервенцию, которую они сами считают приведшей к изменению, семья может расценивать по-другому. Интервью после терапии имеет еще один эффект: оно повышает чувство ответственности обучающегося перед клиентом, напоминая ему, что клиента или семью можно позвать еще раз, чтобы рассказать группе о том, что они пережили в процессе терапии.

Большинство терапевтов учились в то время, когда терапия могла быть долгим и неторопливым процессом. В основном она была направлена на анализ прошлого и природы представленных проблем. Перед терапевтом не ставилась задача быстрого изменения клиента. В наши дни молодые люди с трудом верят, что долгосрочная терапия казалась тогда единственно приемлемой. Я припоминаю, как в 1950-е гг. вел краткосрочную терапию с элементами гипноза и семейной терапии, работая с симптомом как коммуникативным феноменом. Когда я читал лекции о быстром избавлении от симптома перед аудиторией, состоявшей из психотерапевтов, большинство из них считали, что вести терапию, состоящую всего из нескольких сеансов, если не аморально, то по крайней мере неприемлемо. Они советовали клиентам не ждать изменений раньше чем через год, и терапия, длящаяся несколько лет, была правилом. Тогда клиенты не ожидали от терапевта многого и, соответственно, не оказывали на него давления, требуя изменений. Клиенты не ожидали от терапевта, что он сфокусируется на проблеме, а кратковременная терапия считалась чем-то несущественным. Терапевтам нужно было сравнительно немного клиентов, так как они встречались с ними долгое время. Продолжительность терапии, как и теперь, зависела от финансовой стороны дела.

В течение многих лет, очень медленно, краткосрочная терапия отстаивала право на свое существование, и клиенты, и терапевты все больше ориентировались на то, что терапия должна быть краткосрочной. Это означало, что терапевтов нужно было научить быть директивными и активными. Где же было взять супервизоров? Я вспоминаю, как переехал из Сан-Франциско в Феникс, чтобы получить супервизию у Милтона Эриксона — единственного из известных мне терапевтов (выполняя часть исследовательского проекта Бейтсона, я исследовал многих терапевтов), который использовал краткосрочную терапию. К краткосрочной терапии в те времена часто обращались те, кому не помогли годы долгосрочной терапии. К ней же часто обращались врачи, которые не считали, что избавить пациента от такого симптома, как фобия, можно только за несколько лет, и отправляли своих пациентов на гипнотерапию. (Наверное, я должен добавить, что даже тогда, когда цель «сделать терапию краткосрочной» уже была поставлена, это не всегда было осуществимо. У меня был случай «краткосрочной терапии», который продолжался три года, причем я не мог ни вылечить клиента, ни отказаться от него.) В наши дни финансирование терапии изменилось и терапевты должны уметь проводить краткосрочную терапию, ориентированную на симптом. Работники системы страхования определяют, какая терапия необходима данному клиенту, как долго она должна продолжаться и кто ее будет проводить. Дискуссии терапевтов о различных психотерапевтических подходах уже давно вытеснены заботами о прибыли. Сегодня терапевты стараются прежде всего быть избранными провайдерами [5] То есть быть включенными в списки психотерапевтов, к которым клиентов посылают страховые компании. — Примеч. перев. , а не полагаться на традиционную систему обращений. Супервизоров, которые сами не прошли подготовку по краткосрочной терапии, заставляют учить этому подходу, так как он лучше всего соответствует лимитам, выделенным на терапию страховыми компаниями. В этой книге представлен подход краткосрочной терапии, разработанный много лет назад еще до возникновения системы managed care.

В наши дни на плечи психотерапевта ложится дополнительная ответственность: он должен отстоять репутацию психотерапии, не дать запятнать ее, идя на компромисс со своими принципами в угоду группе дельцов, не имеющих представления о том, что есть психотерапия и какой она может быть. Опасность в сфере психотерапии заключается в том, что люди, распоряжающиеся финансовыми ресурсами, стимулируют проведение неадекватного лечения терапевтами, имеющими самую скромную подготовку и берущими самые маленькие деньги. Если терапия проводится неадекватно и оканчивается неудачей, страдает репутация всех психотерапевтов. В то же время страховые компании добиваются положительного эффекта, обращая внимание терапевтов на те психологические проблемы, разрешения которых хотят клиенты, и на то, что они желают избавиться от них как можно скорее.

Будем надеяться, что терапевты различных школ и противоборствующих течений соберутся вместе, чтобы выработать этическую позицию в это время перемен. Психотерапевты и супервизоры должны занять определенную этическую позицию, твердо отстаивать свое мнение о том, как должна протекать и сколько продолжаться терапия в каждом конкретном случае, перед чиновниками managed care. К счастью, похоже, наблюдается некоторый прогресс, и эти люди начинают понемногу понимать, что самый дешевый психотерапевт редко оказывается самым эффективным.

Обучить терапевта — значит дать ему обширные знания о человеке, его способностях и возможностях. Терапевта необходимо научить проводить различного рода интервью, успешно разрешать проблемы клиентов, а помимо этого, помочь ему преодолеть собственные личностные проблемы, мешающие эффективной работе. Очевидно, что человек проводит терапию и супервизию одинаково. Если супервизор является приверженцем глубинных психологических подходов, то он старается добиться у своих подопечных инсайта. Если он предпочитает директивную краткосрочную терапию, то будет указывать подопечным, что им делать. Если же супервизор учит теориям, на которых базируется долгосрочная терапия, ориентированная на инсайт, и преподает при этом практические техники краткосрочной терапии, то обучающихся это может сбить с толку. Супервизор должен меняться так же, как меняется терапия. Так как психотерапия сейчас находится в переходном состоянии, характеризующемся поразительной смесью старых и новых идей, супервизия и психотерапия могут вступить в конфликт.