Мелани Кляйн - Детский психоанализ

Нам остался прояснить только вопрос о диагнозе. Доктор Форсайт квалифицировал этот случай как dementia praecox (раннее слабоумие) и посчитал допустимой попытку применить психоанализ. Казалось бы, его диагноз, подтверждался уже тем фактом, что клиническая картина вполне согласуется со множеством типичных признаков dementia praecox у взрослых. Вернемся еще раз к описанию случая: он определялся почти полным отсутствием аффекта и тревоги, бросались в глаза отрицание ребенком реальности и недоступность, отсутствие эмоционального раппорта, негативистское поведение, чередующееся с проявлениями автоматической покорности, нечувствительность к боли, персеверации, - все это симптомы, столь характерные для dementia praecox. Мало того, этот диагноз получил еще одно, дополнительное подтверждение: возможность органического заболевания исключалось на все сто. Во-первых, потому что такового не обнаружил во время обследования доктор Форсайт, а во-вторых, по факту выяснилось, что случай подлежит психоаналитическому лечению. Ведь сам ход анализа послужил мне доказательством и позволил окончательно отмести всякие подозрения о психоневрозе.

Напротив, другой факт - что существенной особенностью случая Дика было именно блокирование развития, а не регрессий вроде бы, противоречил диагнозу dementia praecox. Кроме того, сама dementia praecox чрезвычайно редко встречается в раннем детстве, вплоть до того, что многие психиатры не признают возможность этого заболевания в этом возрасте.

С точки зрения психиатрической практики я бы вообще воздержалась от дискуссии на тему окончательного диагноза, но в целом мой опыт детского психоанализа позволяет сделать несколько общих заключений о развитии психоза в раннем детстве. Я убедилась, что шизофрения значительно чаще встречается в этот период, чем принято считать. Вот несколько причин, почему она, в основном, не выявляется: 1). Родители, особенно из низших классов, как правило, обращаются к психиатру только в самом крайнем случае, то есть когда сами они уже ничего с ребенком поделать не могут. Следовательно, множество случаев так никогда и не попадает под медицинское наблюдение. 2). У пациентов, которых врачу удается обследовать, зачастую невозможно обнаружить наличие шизофрении всего за один короткий осмотр. Вот почему большинство случаев такого рода квалифицируются расплывчатыми определениями «задержка в развитии», «психическая недостаточность», «психопатическое состояние», «антисоциальная тенденция» и тому подобное. 3). Помимо прочего, в отличие от взрослых у детей шизофрения не так бросается в глаза, а ее проявления не вызывают особого удивления. Признаки, которые характеризуют это заболевание, у ребенка заметны намного меньше, так как в более мягких формах они вполне естественны, в том числе, и для нормального развития. Например, заметный разрыв с реальностью, отсутствие эмоционального раппорта, неспособность сосредоточиться на определенном занятии, глупое поведение и бессмысленные речи у ребенка не поражают нас как нечто несообразное. Мы не судим о нем так, как судили бы, если бы подобные признаки наблюдались у взрослого. Избыточная подвижность и стереотипные движения довольно распространены у детей и от шизофренических гиперкинеза и стереотипии отличаются разве что степенью выраженности. Автоматическая покорность должна быть чрезвычайно акцентированной, чтобы родители восприняли ее как-то иначе, чем простое «послушание». Негативистская установка обычно рассматривается как присущая конкретному ребенку «злобность», а диссоциация, обычно, вообще ускользает от внимания взрослых, как явление. Необходимо особенно пристальное наблюдение, чтобы заметить идеи преследования явно паранойяльного характера и ипохондрические страхи, которые нередко содержит фобическая тревога у детей, а, зачастую, этот факт обнаруживается только по ходу анализа. [44]Психотические черты характера встречаются у детей чаще, чем собственно психоз, но при неблагоприятных обстоятельствах они могут привести к развитию заболевания и в более позднем возрасте.

Проводя черту под сказанным, могу утверждать, что в полном объеме развившаяся шизофрения встречается у детей гораздо чаще, а присутствие шизоидных черт характера и вовсе более распространенное явление, чем принято думать. Я пришла к заключению, которое нецелесообразно было бы всесторонне доказывать в рамках настоящей статьи, что понятие шизофрении, в частности, и психоза, вообще, в том виде, в каком они встречаются в детском возрасте, должны быть существенно расширены. Полагаю, одной из главных задач детского психоанализа должно стать распознавание и излечение психозов у детей. Приобретенное таким образом психологическое знание, несомненно, внесло бы ценный вклад в наше понимание структуры психозов, а также помогло бы нам добиться более точной дифференцировки в диагнозах, относящихся к различным заболеваниям.

Если толковать предложенный термин в расширительном смысле, как предложено мною выше, думаю, что мы будем вправе классифицировать заболевание Дика как шизофрению. Верно, что оно отличается от типичной детской шизофрении тем, что его проблемой было заблокированное развитие, а не регрессия, которая в большинстве шизофренических случаев наступает уже после того, как была успешно достигнута определенная стадия развития. [45]Более того, серьезность нарушений в данном случае лишь подчеркивает нестандартный характер клинической картины. Тем не менее, у меня веские причины полагать, что дело не только в исключительности, и речь идет отнюдь не об изолированном случае, так как недавно я столкнулась с двумя аналогичными случаями у детей, приблизительно того же возраста, что и Дик. Я склонна думать, что если бы мы проявляли чуть больше проницательности в наших наблюдениях, когда к нам обращаются, то случаи подобного рода распознавались бы гораздо чаще.

Далее мне бы хотелось подвести итог своим теоретическим выкладкам. Я пришла к определенным выводам на основании не одного только случая Дика, но и многих других, менее ярко выраженных случаев шизофрении у детей в возрасте от пяти до тринадцати лет, а также на основании моего аналитического опыта в целом.

На ранних стадиях эдипального конфликта всецело доминирует садизм. Эти стадии разворачиваются в то же самое время, когда стартует оральный садизм (к которому присоединяется уретральный, мускульный и анальный) и завершаются, когда подходит к концу господство анального садизма.

Защиты против либидных импульсов возникают на более поздних стадиях эдипального конфликта, тогда как на ранних стадиях защиты направлены только против соответствующих деструктивных импульсов. Первая защита, которую устанавливает Эго, направлена против собственного садизма субъекта и против атакуемого объекта, поскольку и тот, и другой рассматриваются как источники угрозы. Природа такой защиты характеризуется жестокостью, не свойственной механизму вытеснения. У мальчиков она направлена, главным образом, против собственного пениса, как исполнительного органа их садизма, и служит одной из самых глубоких причин любых возможных нарушений сексуальной потенции в будущем.