Кристофер Дэр - Пациент и психоаналитик: основы психоаналитического процесса

Использование понятия отреагирования применительно к поведению за рамками психоаналитического лечения создает известные трудности. Эти трудности не возникают, если мы используем это понятие в самом широком смысле, то есть как относящееся к тенденциям индивидуальной личности, ибо они существуют вне лечебной ситуации. В более узком и техническом смысле, однако, действительно возникает проблема, если мы придерживаемся взгляда, что отреагирование есть замена воспоминания, поскольку другие формы лечения, имеющие другие цели и использующие иные методы, не обязательно включают в себя воспоминания о детстве пациента. Тем не менее понятие отреагирования, если его использовать в расширенном смысле, может быть применено в этих видах лечения. Разыгрывание имевших место в прошлом состояний может иметь место и его вполне плодотворно относить к отреагированиям. Примером такого отреагирования может служить случай пациента, прошедшего курс поведенческой терапии, у которого в ходе лечения развилось чувство враждебности к психотерапевту как следствие его зависимости от последнего. При этом пациент мог разыграть (отреагировать) эту враждебность на ком-то другом. Точно так же больной на стационаре может столкнуться с не имеющим под собой реальных оснований чувством вины по отношению к лечащему врачу, появившимся под гнетущим влиянием больничной обстановки, и начать провоцировать своим поведением замечания или «наказания» со стороны больничной администрации. Осознание и понимание врачом тенденций к отреагированию, возникающему в рамках любой лечебной ситуации, по-видимому, может принести пользу не только для установления контакта с пациентом, но и в распознавании его психопатологии и поисках средств к ее излечению. Отреагирование, разумеется, не ограничивается миром пациентов. Иррациональные действия врача по отношению к пациенту, являющиеся результатом контрпереноса, также могут считаться отреагированием с его стороны. И поскольку отношения между членами больничного персонала дают возможность усиливать инфантильные установки, иррациональное поведение, которое может возникать, например, как реакция на смерть или отставку кого-то из ключевых фигур в клинике, часто выражается в действиях, которые могут быть обозначены как отреагирование. Не вызывает сомнения, однако, что такое расширение самого понятия влечет за собой и некоторые изменения смысла сравнительно с его первоначальным использованием в психоаналитическом контексте.

Предыдущие главы были посвящены понятиям, связанным с получаемой от пациента информацией, и с факторами, которые либо способствуют, либо препятствуют свободному коммуникативному потоку и взаимопониманию. В главе, посвященной так называемой проработке (глава 12), мы обсудим то возможное участие со стороны психоаналитика, которое имеет целью привести к качественным изменениям в состоянии пациента – в той же главе будет рассматриваться необходимость постоянного сотрудничества и усиления аналитического участия психотерапевта. Термин «интерпретация» («толкование») часто используют в общем смысле для обозначения такого участия. В стандартном издании работ Фрейда термин «интерпретация» часто используется при переводе с немецкого слова Deutung. Однако, как указывают Лапланш и Понталис (Laplanche & Pontalis, 1973), эти два слова не составляют полного соответствия: Deutung приближается по своему значению к «объяснению» или «прояснению», и Фрейд пишет, что Deutung сновидений «состоит в установлении их Bedeutung или значения».

В литературе, посвященной психоаналитическим методам, интерпретации отводится особое место. Так, Бибринг (Bibring, 1954) отмечает, что «интерпретация есть высшая инстанция в иерархии терапевтических принципов, на которых основывается психоанализ». Ведущая роль интерпретации подчеркивается и в работе М. Жиля (Gill, 1954), который утверждает, что «психоанализ есть метод, с помощью которого занимающий нейтральную позицию психоаналитик вызывает у пациента появление невроза регрессивного переноса и затем его прекращение исключительно путем интерпретации». Лоувальд (Loewald, 1979) замечает, что «психоаналитические интерпретации основываются на само-понимании, а само-понимание реактивируется в акте интерпретации пациенту». Арлоу (по сообщению Rothstein, 1983) констатирует, что «с самого начала своей истории психоанализ представлял собой науку ума, дисциплину интерпретации: сначала в психопатологии, а позднее – в умственной деятельности в целом… [Интерпретация] рассматривается как существенный элемент психоаналитической техники, способствующий получению терапевтических результатов с помощью психоанализа… интерпретации – наиболее характерный инструмент в арсенале психоаналитика».

Поскольку психоаналитическая техника преимущественно вербальна, и поскольку подготовка психоаналитиков сделалась столь специализированной, с понятием «интерпретация» стал связываться определенный мистический налет. Некоторые аналитики для передачи интерпретационного материала даже специально подбирали соответствующий тембр голоса и интонацию. Менингер (Menninger, 1958) пишет по этому поводу:

«Термин „интерпретация“ является довольно неточным и свободно используется многими исследователями для обозначения вербального участия психотерапевта в психоаналитическом процессе. Я не в восторге от этого термина, ибо он может составить у начинающих специалистов неправильное представление об их основной роли при лечении психоанализом. Им не помешало бы напомнить о том, что они должны выступать не в роли оракулов, волшебников, лингвистов, следователей, занимающихся „истолкованием“ сновидений, но лишь в роли наблюдателей, слушателей и – иногда – комментаторов. Их участие в этом дуэте аналитика и пациента должно быть преимущественно пассивным…, а случающееся время от времени активное вмешательство лучше было бы назвать участием. Оно может быть, а может и не быть „интерпретацией“. Важно учесть, что любое слово, исходящее от психотерапевта в течении всего курса психоанализа, есть его вклад в процесс выздоровления больного…».

Как мы уже отмечали ранее, Фрейд (Freud, 1895d) в своих ранних работах писал о восстановлении «забытых» воспоминаний у пациента. На том этапе он ограничивал вербальное участие со стороны психоаналитика теми же ситуациями, в которых было необходимо добиться свободного выражения пациентом его мыслей. Он стремился избегать прямой суггестии, той, что характеризует гипнотические методы, из которых произошла психоаналитическая техника. Его комментарии и внушения были направлены лишь на облегчение у пациента возможности высказаться, поскольку Фрейд считал, что поток ассоциаций может в конце концов привести к возвращению (в одних случаях более, в других менее спонтанно) эмоциональных воспоминаний больного, связанных с важными и значительными событиями его прошлого. На ранней стадии развития психоанализа эмоциональная абреакция (отведение), сопровождающая восстановление таких воспоминаний, рассматривалась как необходимый терапевтический прием, ибо считалось, что болезненные симптомы у пациента вызываются устойчивым действием «подавляемых» (damned-up, дословно, «осуждаемых, проклинаемых» – прим. перев.) аффектов. Постепенно Фрейд пришел к убеждению, что истерические симптомы символизируют недоступные пациенту какие-то аспекты предполагаемого травматического события, а также мысли и чувства, связанные с этим давно забытым событием. К 1897 году Фрейд отказался от травматической теории истерии и занялся рассмотрением процессов символической репрезентации, особенно в том виде, в каком они протекают во время сновидений.