Оливер Сакс - Мигрень

История болезни № 31. Женщина 32 лет, верующая католичка, страдающая тяжелой менструальной мигренью. У больной четверо детей, последнему из них потребовалось обменное переливание крови вследствие резус-несовместимости матери и плода. Была признана нецелесообразность дальнейших беременностей, но больная не желала, по религиозным соображениям, принимать противозачаточные средства. Больная была консультирована гинекологом, который сказал, что в крови у пациентки слишком много эстрогенов, что является причиной ее менструальной мигрени. Гинеколог также сказал, что для лечения именно мигрени он назначает ей гормональный препарат орто-новум; он добавил также, что орто-новум является противозачаточным лекарством, но больной он назначается для лечения мигрени, а его контрацептивное действие в данном случае является лишь побочным. Больная преодолела свое предубеждение и согласилась принимать лекарство. Менструальная мигрень исчезла, во всяком случае, в течение годичного наблюдения у нее не было ни одного приступа.

Этот случай я привожу как иллюстрацию двойственности возможных объяснений, а отнюдь не из-за его простоты. Эффект препарата ясен и очевиден, но интерпретация весьма затруднительна. Вполне возможно, что больная, в оправданном страхе ожидавшая следующих беременностей, успокоилась, зная о противозачаточных свойствах таблеток, и именно это излечило ее мигрень. Во многих случаях менструальной мигрени, согласно многочисленным наблюдениям, очень эффективной оказывается психотерапия, и одно это позволяет предположить, что гормональные влияния производят лишь дополнительный эффект на клиническую картину заболевания. Существуют убедительные данные в пользу того, что ремиссия мигрени во время беременности в не меньшей степени зависит от душевного состояния больной, чем от изменений ее гормонального баланса (см., например, историю болезни № 56).

Отсюда можно сделать вывод, что, хотя менструация, менопауза и беременность могут оказывать мощное влияние на формирование клинической картины мигрени у некоторых больных, механизм этого влияния неясен и, вероятно, его действие следует приписать множественным эффектам сопутствующих причин, а не специфическим эффектам гормональных изменений.

Мы уже убедились в высокой частоте аллергических реакций у больных мигренью и знакомы с постулатом (выдвинутым Бэйлитом и другими) о том, что мигрень, развивающуюся у больных с поливалентной аллергией, следует считать аллергической реакцией. Однако сама по себе статистическая корреляция говорит только о факте такого совпадения, но ничего не говорит о логической или причинной связи между двумя феноменами, проявляющими тесную корреляцию друг с другом.

Однако вера в то, что мигрень является аллергической реакцией, распространена весьма широко, и многие больные, обойдя массу специалистов, попадают наконец на прием к аллергологу. Затем, как правило, следует серия сложных тестов на выявление «чувствительности» и предписание строгих правил и запретов – избегание пыли и пыльцы, смена постельного белья, избавление от кошки, устранение аллергенов из диеты и т. д. Этот драконовский режим сопровождается периодическими инъекциями для «десенсибилизации» больного. Нередко такое лечение бывает успешным или объявляется таковым [41].

Но ни статистическая корреляция, ни успех лечения не являются доказательствами аллергической природы мигрени. Необходимо – так же как в случае исследования предполагаемых гормональных причин мигрени – изучить вопрос с помощью строго контролируемых методов, как это было сделано в работе Вольфа и соавторов (Вольф, 1961). При таком подходе выясняется, что причина мигрени бывает аллергической крайне редко. Менее одного процента приступов мигрени можно объяснить аллергической гиперчувствительностью.

Тем не менее частое сосуществование мигренозных и аллергических реакций у многих больных и способность этих реакций «замещать» друг друга в ответ на определенные провоцирующие стимулы – факт весьма примечательный и требующий объяснения. Пока мы можем лишь высказать мнение о том, что с биологической точки зрения мигренозные и аллергические реакции аналогичны , и, несмотря на фундаментальное различие между ними (аллергические реакции опосредуются повышенной клеточной чувствительностью, а мигренозные – являются сложными мозговыми ответами), больной может использовать их сходным образом. Это тот же вывод, к которому пришел и Вольф, предположивший, что «…аллергические расстройства и мигренозная головная боль [могут быть] раздельными и независимыми проявлениями нарушения адаптации».

Мы не можем закончить тему вызванной внешними факторами мигрени, не задав два вопроса, кажущихся простыми до нелепости, но на которые трудно ответить, не коснувшись понятий радикального и даже парадоксального свойства. Во-первых, мы должны спросить, почему приступы такой мигрени продолжаются так долго ? В предыдущей главе мы отметили, что периодические (идиопатические) приступы обычно протекают по раз и навсегда заданному компактному сценарию – они быстро заканчиваются. Приступ спровоцированной мигрени, напротив, тянется долго, часто несколько суток, когда провоцирующий фактор уже давно не действует. Во-вторых, мы должны спросить, не оказывают ли отдельные симптомы или составляющие мигрени прямого влияния на другие симптомы и составляющие.

В «Историческом введении» мы уже говорили о древних «симпатических» теориях мигрени, господствовавших в течение многих столетий, и теперь самое время разобраться, не было ли в основе этих теорий некоего зерна истины, и если да, то не поможет ли оно ответить на заданные мной вопросы. Теория постулировала периферическое происхождение мигрени («…раздражение в отдаленном члене или внутреннем органе» – по Виллису) и последующее прямое распространение симптома по организму (путем «симпатии» или «консенсуса»), так что, выражаясь словами Тиссо, одна часть тела может страдать за другую.

Обсуждение основ мигрени нам предстоит ниже, и мы здесь будим призрак «симпатии» не для того, чтобы объяснить возникновение мигренозного приступа (центрального процесса), а для того, чтобы объяснить, как продолжается уже начавшийся приступ, каким образом может влиять какой-либо индивидуальный симптом на картину всего приступа. Так, давно известно, что рвота может оборвать весь приступ. Еще более известный факт: прием какого-либо популярного анальгетика (например, аспирина) может не только смягчить течение приступа, но и устранить его полностью. Напротив, хорошо известно, что усугубление какого-либо симптома (например, неприятный запах может усилить тошноту) может привести к утяжелению всего приступа.