Оливер Сакс - Мигрень

Собирая анамнез у больного мигренью, врач постепенно проясняет для себя картину заболевания. В первые же минуты общения с больным может выясниться, что он страдает периодической мигренью, подчиняющейся врожденному внутреннему ритму независимо от образа жизни; или что приступы вызываются одним или несколькими провоцирующими факторами, рассмотренными в предыдущей главе. Но есть и третья – весьма многочисленная – группа больных, страдающих рецидивирующими, не знающими ремиссий приступами, не имеющими очевидной причины. Такие больные, страдающие привычной мигренью, могут в течение многих лет беспрерывно переносить до пяти приступов в неделю, то есть именно эти больные страдают тяжелее других больных мигренью.

Сталкиваясь с больными этой группы, приходишь к мысли о том, что существует какая-то привычная ситуация, «запускающая» приступы, какой-то стимул – внутренний или внешний, физиологический или психологический. Представляется, что лишь меньшая часть таких больных страдает от приступов, вызываемых внутренними физиологическими стимулами. К этой категории можно отнести больных, с самого раннего детства страдающих чрезвычайно частыми приступами классической мигрени или изолированными мигренозными аурами; семейный анамнез таких больных нередко отягощен указаниями на классическую мигрень у большинства родственников. Для таких редких больных (в моей практике их было не больше полудюжины) характерна, по-видимому, некая врожденная церебральная нестабильность или раздражительность, аналогичные таковым при идиопатической эпилепсии. Больные с непрекращающимися приступами мигренозной невралгии без обычного кластерного рисунка также скорее всего являются жертвами внутреннего физиологического механизма, подобного механизму формирования тика, но с периферической локализацией. Возможно, этот механизм сходен с механизмом возникновения невралгии тройничного нерва. У некоторых больных можно выявить важное влияние внешних физиологических стимулов (например, прием резерпина или гормональных препаратов, хроническое употребление алкоголя или амфетаминов, повышенную чувствительность к температуре окружающей среды или свету и т. д.) и исключить ситуационную причину.

Такая возможность учитывается врачами, и они прислушиваются к рассказам пациентов, но при этом врач всегда имеет в виду, что огромное большинство больных, страдающих непрекращающимися приступами мигрени без ремиссий, не являются жертвами физиологических стимулов или повышенной чувствительности, но попадают в ловушку патологической эмоциональной «связи» того или иного типа, и именно это, должен заподозрить врач, является движущей силой мигрени у подобных больных. Иногда эмоциональные стрессы, бурные реакции, конфликты и т. д. видны, что называется, невооруженным глазом и их существование и значимость для возникновения мигрени очевидны как для врача, так и для больного. У других больных эмоциональный субстрат может быть скрыт, и его выявление (если считать выявление необходимым для успешного лечения) может занять очень много времени и отнять массу душевных и физических сил как у врача, так и у больного.

Определенная часть больных (возможно, их число наиболее велико среди лиц, страдающих привычной мигренью) и многие врачи с сомнением воспринимают или вообще отрицают факт, что мигрень может быть психосоматическим заболеванием, и тратят массу сил на поиск физиологической этиологии и на подбор фармакологического лечения. Врачи, готовые допустить психосоматический характер мигрени, изучают состояние своих пациентов двумя способами. Первый метод заключается в исследовании личностных черт больного и в изучении его образа жизни, насколько это возможно в рамках обычной медицинской практики; по необходимости такие методы позволяют получить относительно поверхностную картину заболевания, но их преимущество заключается в том, что с их помощью можно обследовать много больных (классической в этом отношении является работа Вольфа, исследовавшего 46 больных мигренью).

Второй метод – это психоаналитическое исследование; такое исследование возможно только в тех случаях, когда есть время на длительный и тщательный анализ; в этом случае больной подвергается весьма глубокому изучению, но недостаток метода – малое число больных, охваченных наблюдением (пример тому классические работы Фромм-Рейхман).

Эти две группы исследователей говорят на разных языках, поэтому их результаты трудно сравнивать между собой. Более того, психоневрологи и психоаналитики исследуют разные аспекты эмоционального бытия больного; первые – совокупность черт сознающей себя личности, а вторые – неосознаваемые и часто глубоко скрытые эмоциональные движения души. Тем не менее мнения большинства исследователей относительно типов больных и типов эмоционального состояния, часто сочетающихся с привычной мигренью, в значительной степени совпадают. Вольф (1963) подробнее всех своих предшественников выделил основные черты «мигреноидной личности». Вольф рисует больного мигренью как амбициозного, успешного, склонного к перфекционизму, ригидного, любящего порядок осторожного и предусмотрительного человека, эмоционально сдержанного, но подверженного эмоциональным вспышкам и нервным срывам, принимающим косвенную, соматическую форму. Фромм-Рейхман (1937) тоже приходит к вполне определенному выводу: мигрень, утверждает она, есть физическое выражение бессознательной враждебности к осознанно любимому человеку.

Мой метод исследования ближе к методу Вольфа. Мне удалось опросить много сотен больных с мигренью. В ряде случаев (включая представленные в этой главе) мне приходилось наблюдать больных дважды в месяц в течение длительного периода времени, что позволило мне вникнуть в проблемы, о которых невозможно узнать во время единственного посещения и даже после полудюжины посещений. К сожалению, я не обладаю достаточной квалификацией для психоанализа и выявления глубинных, подсознательных процессов в психике моих пациентов.

В начале моей практической деятельности с больными мигренью, вооруженный знакомством с новинками литературы на эту тему, я старался рассмотреть в каждом больном с привычной мигренью вольфовский стереотип «мигреноидной личности» или двойственность и подавленную враждебность Фромм-Рейхман. Но постепенно я пришел к выводу, что ни одно из этих обобщений не относится к большинству моих больных. Напротив, больные были так разнообразны в своих эмоциональных нарушениях, что я отчаялся уложить их в какую-то одну категорию – для этого приходилось играть роль Прокруста.