Оливер Сакс - Мигрень

К применению эрготамина существуют важные противопоказания. Первое и самое главное из них: эрготамин ни в коем случае нельзя назначать во время беременности. Поскольку беременность сама по себе смягчает течение приступов или вообще избавляет от них больную, постольку ей будет нетрудно воздержаться от приема алкалоидов спорыньи (см. главу 9). Надо обязательно убедиться, что больной мигренью не страдает одновременно синдромом Рейно, болезнью Бюргера или иным заболеванием, нарушающим периферическое кровообращение. Такие заболевания тоже являются абсолютными противопоказаниями к назначению алкалоидов спорыньи. Ишемическая болезнь сердца является относительным противопоказанием в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий. Больным с выраженной ишемической болезнью сердца назначать эрготамин нельзя.

У одних больных побочные эффекты эрготамина проявляются сильно, у других – нет. Самые частые осложнения – тошнота и рвота. Больной стоит перед нелегким выбором – либо терпеть сильную головную боль и небольшое недомогание, либо избавиться от головной боли за счет неукротимой рвоты и тошноты. У других больных эрготамин может вызывать помрачение сознания и сонливость: это лишает человека трудоспособности, но не приводит к непереносимости лекарства. У 90 процентов больных никаких побочных эффектов от приема эрготамина не наблюдается [58].

Терапевтический эффект эрготамина можно усилить сочетанием с другими лекарствами, в частности кофеином и белладонной. В аптеках можно приобрести много патентованных лекарств, содержащих смеси этих средств.

Кофеин оказывает общее стимулирующее действие, суживает черепные артерии и усиливает диурез. Кофеин нетоксичен, его просто и приятно принимать, и поэтому не стоит забывать о кофеине, если тяжесть приступа позволяет принимать лекарства внутрь. В начальном периоде приступа рекомендуется выпить несколько чашек крепкого кофе или чая.

В предыдущих главах мы уже писали о преобладании парасимпатического тонуса во время мигренозного приступа и поэтому можем предположить, что эффективными могут оказаться блокаторы активности парасимпатической нервной системы или симптомиметики. Такое предположение возникло из практики. Такие средства оказываются особенно полезными в случаях непереносимости эрготамина, а также в тех случаях, когда он противопоказан или неэффективен. Я назначаю настойку белладонны или родственные синтетические лекарства при умеренно выраженных, но длительных приступах и наблюдаю неплохой эффект. Я не могу с уверенностью сказать, является ли это действие специфическим, обусловленным фармакологическими свойствами белладонны, или это следствие эффекта плацебо. Дополнительно к белладонне, а иногда и в сочетании с ней, можно назначать амфетамины . Такую смесь я часто назначаю в случаях, когда приступ обычной мигрени или мигренозной невралгии возникает через несколько минут после утреннего пробуждения.

Белладонна и амфетамин опасны своими токсическими эффектами, могут вызывать упадок сил и болезненное пристрастие. Тем не менее если тщательно отбирать больных и назначать лекарства строго по показаниям, то эти средства могут по праву занять свое место в арсенале специфических противомигренозных лекарств.

Главным симптомом простой мигрени является головная боль; на втором месте по частоте и тяжести находится тошнота. В лечении умеренно выраженных форм мигрени достаточно назначать обычные обезболивающие лекарства, и среди них, безусловно, первое место принадлежит аспирину. При тяжелой головной боли оправданно назначение кодеина и даже морфия. Наркотические анальгетики по большей части назначают больным с частыми и тяжелыми приступами мигрени, поэтому возникает проблема привыкания, и эта проблема по значимости превосходит проблемы, вызванные самой мигренью. Некоторых таких больных можно отучить от применения наркотиков назначением эрготамина, к которому они раньше, возможно, никогда не прибегали.

Если у больного во время приступа возникают тошнота и рвота, то давать ему лекарства внутрь бессмысленно. В таких случаях наилучший способ (и единственная альтернатива инъекциям) – это ректальный путь введения. Практически все противорвотные и обезболивающие лекарства выпускаются и в форме свечей.

Самые тяжелые приступы мигрени едва ли совместимы с какой-либо физической активностью; они требуют покоя и прежде всего постельного режима. В связи с этим седативные препараты заняли прочное место в качестве дополнения к специфическому и симптоматическому лечению мигренозных приступов. Чаще всего с целью седации применяют барбитураты средней продолжительности действия и часто комбинируют их с обезболивающими средствами в виде патентованных смесей. Применяют при лечении острых приступов также и транквилизаторы, особенно если у больного имеют место повышенная раздражительность, тревожность или депрессия.

Для лечения острых приступов мигрени применяли и продолжают применять великое множество других лекарств: никотиновую кислоту, антигистаминные препараты, мочегонные и т. д. Из этого списка серьезного обсуждения заслуживают только диуретики. При ряде форм мигрени, особенно при менструальной мигрени, наблюдают задержку жидкости в период, предшествующий приступу. Было также показано, что задержка жидкости в той или иной степени происходит в трети случаев простой мигрени (см. главу 1). Вольф считал, что задержка жидкости не является причиной головной боли, так как ни назначение мочегонных, ни, наоборот, назначение обильного питья не влияют на тяжесть приступов.

Одно время я назначал мочегонные, в частности, при длительных приступах менструальной мигрени. Делая это, я не особенно рассчитывал на успех и действительно, как правило, его не добивался. Врачи, которые свято верят в возможности диуретической терапии, заражают больных своим оптимизмом и достигают успеха. Надо полагать, что при отсутствии всяких доказательств эффективности мочегонных их благотворное действие обусловлено скорее всего эффектом плацебо.

Легкие и умеренно выраженные приступы мигрени не лишают больного трудоспособности и не препятствуют его повседневной жизни. Таких больных можно лечить лекарствами (эрготамином, анальгетиками и т. д.) амбулаторно. Тяжелые приступы не совместимы с обычной активностью, более того, она, как правило, усугубляет тяжесть состояния больного. Это, однако, не абсолютное правило, и в некоторых случаях больные обнаруживают, что могут работать, невзирая на приступ, до его окончания. Тем не менее существует общая, характерная для большинства больных, тенденция к сонливости, заторможенности и снижению мышечного тонуса (хотя эти симптомы можно игнорировать, если они имеют место на фоне невыносимой головной боли); и большая часть больных стремится к покою. В идеале, следовательно, больному следует рекомендовать не противиться болезни и позволить себе отдых. Говоря словами Вольфа: