Оливер Сакс - Мигрень

Нельзя назначать для длительной профилактики мигрени кортикостероиды, за исключением случаев кластерной головной боли, ибо это самая невыносимая из всех форм мигрени – больной может впасть в отчаяние, перенося по десять-двенадцать тяжелейших приступов страшной боли.

Отдельные приступы можно с переменным успехом купировать с помощью быстро всасывающихся препаратов эрготамина, но лучше проводить профилактическое лечение. В таких случаях в первую очередь показано назначение метисергида, но он предупреждает кластеры только в части случаев. Если кластерные приступы продолжаются с прежней частотой в течение двух недель после начала лечения метисергидом, то к нему следует добавить кортикостероид в больших дозах или ввести в эту смесь третий компонент – транквилизатор.

Клинические наблюдения, касающиеся особенностей течения мигрени, говорят о том, что у большинства больных с чрезвычайно частой, тяжелой и не поддающейся лечению мигренью приступы возникают на фоне сильного эмоционального стресса или неразрешимого конфликта (о котором больной может и не знать), и именно этот фон провоцирует приступ мигрени как выражение эмоциональной проблемы. Мы уже указывали, что есть небольшая группа больных, страдающих практически непрерывными приступами мигрени с самого раннего детства (обычно это классическая мигрень). В этих случаях мы, видимо, имеем дело с истинно идиопатической формой заболевания. В этой группе больных также наблюдаются эмоциональные расстройства, хотя в этом случае они являются не причиной мигрени, а ее следствием. Обе эти группы нуждаются в профилактическом лечении в дополнение к назначению метисергида, эрготамина и т. д. Выбор препарата зависит, конечно, от тяжести и типа эмоционального расстройства в каждом конкретном случае, от реакции больного на пробно назначенный тот или иной препарат, от наличия медицинских противопоказаний к назначению лекарств и от личных предпочтений врача.

Некоторых больных можно «держать» на слабых транквилизаторах, таких как фенобарбитал ( 1/ 4— 1/ 2г в день) или мепробамат; другим требуется назначение средств бензо-диазепинового ряда (либриум, валиум и т. д.). В случаях тяжелых расстройств показано назначение фенотиазиновых транквилизаторов и антидепрессантов (тофранил и т. д.). В случаях наиболее тяжелых эмоциональных расстройств может потребоваться психотерапевтическое вмешательство – либо поддерживающая терапия силами лечащего врача, либо с привлечением специалиста для проведения интенсивной психотерапии.

Мы уже говорили о том, что для лечения мигрени в разные времена предлагались бесчисленные лекарства, многие из них отличались потрясающей эффективностью, несмотря на отсутствие какого-то рационального биохимического обоснования, а иногда и при полном отсутствии какого-либо химического действия. Мигрень (по счастью) знаменита своей чувствительностью к лечебному внушению, и очень трудно говорить о специфическом фармакологическом действии того или иного лекарства на фоне распространенного эффекта плацебо. Ниже мы кратко остановимся на некоторых из этих лекарств.

Гистаминовая десенсибилизация

Гортон в свое время предложил метод гистаминовой «десенсибилизации» при мигренозной невралгии, исходя из предположения (позже опровергнутого), что такие приступы являются аномальным ответом на эндогенный гистамин. В руках автора методики она оказалась на удивление успешной, что объяснялось, видимо, харизмой Гор-тона. Мистическое (и, вероятно, отчасти мазохистское) удовольствие от инъекции гистамина в сочетании с вниманием участливого врача являлось основой потрясающего успеха. Такую десенсибилизацию можно рекомендовать как безвредную плацебо-процедуру, особенно для больных, которые слышали об этой методике, заочно в нее уверовали и готовы терпеть уколы.

Аллергическая «десенсибилизация»

Этот метод, так же как и гистаминовая десенсибилизация, основан на ошибочной теории, но приносит пользу некоторым больным. Наиболее успешной такая десенсибилизация – и это вполне предсказуемо – является у больных, отрицающих саму возможность эмоционального стресса и убежденных в аллергической природе мигрени. Таким больным становится исключительно хорошо после лечения, особенно если они попадают в руки внимательного аллерголога, разделяющего их веру и сочетающего инъекции с теплым эмоциональным отношением, в котором пациент нуждается больше всего.

Гормональное лечение

Выше мы уже подробно обсудили роль гормонов в лечении приступов мигрени (глава 8), и здесь мы лишь вспомним главные выводы. Большинство исследований на эту тему были проведены без адекватного контроля, и соответственно их результаты допускают неоднозначную интерпретацию. Более того, мы отметили, что определенные гормоны могут ухудшить состояние больного, а, кроме того, их применение чревато нежелательными и непредсказуемыми побочными эффектами.

По этой причине гормоны нельзя рассматривать такими же безвредными плацебо, как никотиновую кислоту, таблетки глюкозы или гистамин. Механизмы действия гормонов нуждаются в экспериментальном исследовании и в настоящее время оживленно обсуждаются в научной литературе. Эти соображения заставляют меня отказываться от назначения гормонов, применять которые, на мой взгляд, можно пока только в рамках тщательно контролируемых исследований и клинических испытаний. В моей практике я избегаю назначения гормонов.

Хирургические методы лечения

Верящие в любое чудо и отчаявшиеся от страданий больные с тяжелыми формами мигрени являют собой вечную мишень для исполненных самыми добрыми намерениями хирургов. Большинство хирургических манипуляций, правда, являются в лучшем случае бесполезными или приносящими лишь временное облегчение, а в худшем случае являются прямым мошенничеством и зачастую калечат больного.

Было предложено множество местных вмешательств, многие из которых дожили до наших дней. К таким хирургическим манипуляциям, например, относится перевязка, или денервация, одной височной артерии в случаях односторонней мигрени. Эта и другие процедуры подробно обсуждаются Вольфом (1963), и мы можем лишь повторить его оценку подобных операций, а именно что они приносят лишь временное облегчение.

Другая, но куда более страшная проблема – это массивные хирургические вмешательства, выполняемые при мигрени. Диапазон велик: от удаления всех зубов или миндалин до удаления внутренних органов. Как правило, под нож идут желчный пузырь, матка и яичники. Чаще всего жертвами таких вмешательств становятся женщины среднего возраста, подвергающиеся гистерэктомии в надежде вылечить мигрень. Характерно, что в большинстве случаев за операцией следует период ремиссии, но после него приступы возникают снова, в прежней или иной форме. Если же полное исчезновение приступов все же происходит, то мы должны считать, что в данном случае мы имеем дело с хирургией как с чудовищным плацебо или с операцией как средством, удовлетворяющим какие-то мазохистские потребности пациента. Несмотря на то что некоторые больные настаивают на операциях, а некоторые хирурги откликаются на эти требования, мы должны твердо сказать, что хирургии не место в лечении мигрени.