Блюма Зейгарник - Хрестоматия по патопсихологии

...Необходимо приступить к разработке психологически обоснованной методики собирания анамнеза. Молодые терапевты должны для этого ознакомиться с основами психологии, потому что нельзя, как это было до сих пор, полагаться только на одно искусство и природные дарования исследующего врача. Необходимо под накопленный опыт подвести теоретический фундамент.

В изучении психики больного человека огромное значение всегда будет иметь и личность самого врача. Здесь я хотел бы попутно подчеркнуть особенно печальный факт распространенной у нас «обезлички» врача - обстоятельство, которое, на мой взгляд, совершенно недопустимо во врачебной практике вообще, а для терапевта в особенности. К сожалению, мы так часто слышим от больного, что его лечил «какой-то врач», имени которого он даже не знает, несмотря на повторные и частые посещения амбулатории или на длительное пребывание в стационаре. «Обезличка» врача должна быть изжита и как можно скорее, если мы хотим поставить на высшую ступень качество лечебной помощи трудящимся, особенно в ранних стадиях болезни.

Здесь следует остановиться еще на одном обстоятельстве, которое часто играет немаловажную роль в создании «обезлички» терапевта и не только мешает его большой творческой работе, необходимой для создания синтетического, т. е. единственно правильного диагноза, но и в значительной мере нарушает ту психологическую связь между врачом и больным, без которой вообще невозможно ни правильное распознавание болезни, ни рациональное лечение. Я имею в виду обстановку работы терапевта. Говоря о роли ассистентов и присутствующих на операциях, Гиппократ определяет поведение их следующим образом: «Все протекает в глубоком молчании и в абсолютном подчинении распоряжениям хирурга». Следовательно, уже в те отдаленные времена в операционных установлена была строгая дисциплина, свидетельствующая о большом уважении к творческой работе хирурга со стороны его ассистентов и слушателей.

Так ли обстоит дело с работой терапевта? Я не говорю уже об обычном амбулаторном приеме, но даже в высококвалифицированных поликлиниках в кабинет терапевта считается допустимым войти когда угодно и сестре, и санитарке, и соседу-врачу, и вообще кому угодно, по делу и без дела. Это отвлекает врача от творческой работы, переключая его мышления на другое, мешая его наблюдению, нарушая его психологическую связь с больным, т. е. именно то, что лежит в основе осознания и оценки врачом внутренней картины болезни. Мне могут возразить, что это «мелочи», о которых не место говорить, когда речь идет об академических вопросах синтетической работы врача по созданию диагноза. Но я утверждаю, что об этих «мелочах» следует говорить именно не в стиле административном, а с учетом работы терапевта как научно-исследовательской работы в каждом отдельном случае, когда он имеет дело с больным. И не только хирург, но и терапевт так же, как и каждый врач, должны во время своей работы сосредоточиться на большом творческом деле, а потому они имеют право требовать соответствующей обстановки, устраняя все, что нарушает эту работу. И разумеется, необходимо путем постоянного воспитания среднего и младшего персонала возможно скорее устранить эти «мелочи», в корне разрушающие творчество терапевта и, что еще более важно, подрывающие авторитет врача в глазах больного.

На огромном рабочем собрании секции здравоохранения Моссовета обсуждалась работа больниц и подчеркивались наши действительно большие достижения в этой области. Рабочий, явившийся в секцию прямо от станка в своей производственной одежде, выступил со следующим заявлением: «Я доставил со скорой помощью в больницу товарища, получившего тяжелое повреждение во время аварии, а вот принимающий врач вышел осматривать больного с папироской во рту. Нехорошо мне стало в этой больнице». Мне кажется, что это выступление рабочего лучше всяких академических рассуждений говорит о том, насколько глубоко был прав Гиппократ в своих предписаниях о поведении врача.

Едва ли когда-нибудь будет разработана схема для собирания анамнеза, которая удовлетворит вдумчивого терапевта. Что это ни к чему хорошему не ведет, учит нас богатый материал тех мертвых анкет, которые мы находим часто в историях болезни. Что лучше - предложить больному свободно излагать свои ощущения или непосредственно приступить к плановому расспросу его? Ни тот, ни другой метод сам по себе не приводит к цели. Лучше всего дать больному возможность сначала изложить свои переживания, так как он хочет и может, и получить таким образом представление о его личности и об особенностях его психического профиля, а затем уже приступить к выяснению отдельных, преимущественно ведущих симптомов болезни. Такое поведение врача сразу создает необходимый психологический контакт с больным и доверие больного к врачу - это обязательное условие для изучения внутренней картины болезни.

Разумеется, каждый отдельный случай не требует использования всех приемов анализа, столь кропотливого, отнимающего так много времени; опыт врача позволит сократить и рационализировать эту работу...

Психолог находит в клинике шизофрении исключительный и едва не единственный случай - во всяком случае, несравнимый со всем тем, что описано до сих пор, - единственный и исключительный случай такого психологического развития и изменения сознания и его функций, который проливает свет на нормальную организацию сознания и, главное, на нормальную организацию отношений сознания к его функциям и нормальный ход развития его. В этом смысле в психологическом изучении шизофрении заключен, по-видимому, ключ к познанию структуры нормального сознания. Во всяком случае, и сейчас еще далеко не развившееся психологическое исследование шизофрении позволяет уже по-новому в психологической лаборатории осуществить подход к эксперименту над сознанием нормального человека.

Сущность того нового, что открывает клиника шизофрении, для психологического анализа больного и здорового сознания может быть лучше всего выяснена, если мы поставим вопрос о том, как в психологическом исследовании и в психиатрическом исследовании трактовалось обычно отношение сознания к его функциям. Я думаю, я не ошибусь, если скажу, что на всем историческом пути развития психологического и психиатрического исследования сознание трактовалось всегда как нечто внеположное по отношению к своим функциям. Мы имеем два основных варианта в подходе к этой проблеме, если оставить в стороне целый ряд вариантов, которых мы сейчас не можем затронуть в силу того, что должны ограничиться схематической передачей самой сущности дела.