Арнхильд Лаувенг - Бесполезен как роза

В последние годы стало очень модно говорить о том, что надо привлекать к участию потребителей, и это очень хорошо, хотя это всего лишь первый и маленький шаг. Само выражение «участие» или «соучастие в деятельности» — довольно неточно и не очень пригодно для передачи положительного смысла: что теперь, мол, все будет гораздо лучше. «Привлечение к участию потребителя». Теперь мы будем стараться привлекать потребителей медицинских услуг в сфере психиатрического здравоохранения к участию в принятии решений, которые касаются предлагаемых услуг и лечения. Звучит не слишком революционно. Не равноправие в полном смысле слова, не истинное уважение к «потребителям», которое подразумевало бы признание того, что они сами понимают свои потребности, но все-таки лучше, чем ничего! Это означает осторожное признание того, что нужно прислушиваться к тем, кого эти вопросы касаются. В этом чувствуется привкус старинного покровительственного отношения и превосходство умудренного патриарха: ему, дескать, лучше знать, и он сам печется о тех беспомощных, которые без его опеки пропадут. В наши дни мы, наконец, стали понимать, что психический недуг когда-нибудь может коснуться любого человека, что это не имеет отношения к талантам и способностям, и поэтому уже не имеет смысла полагаться на то, что медицинский персонал во всех отношениях стоит выше. Профессиональные знания, конечно, полезны, но к ним никак нельзя относиться как к последнему слову в вопросе о том, как людям лучше устраивать свою жизнь. И даже если бы речь шла о совершенно точном знании, мы все равно не обязаны принимать их выводы как непререкаемую истину, когда мы знаем, что существует столько исследований, которые говорят нам о том, как вредно для человека, чтобы им кто-то управлял, и как опасны для здоровья чувство бессилия и пассивизация.

Опыты над животными показывают, как важно ощущение собственного контроля над ситуацией. Еще в 1971 году Джей Вейс (Weiss 1971, реф. в: Knardahl 1988) опубликовал результаты проведенных им исследований. Он помещал двух крыс в две разные клетки и подвергал их неприятным, но безопасным ударам электрического тока. При этом у одной крысы имелась педаль, нажав на которую, она могла избежать удара током, в то время как вторая крыса целиком зависела от решений и действий первой. Обе крысы избегали удара током, если главная крыса справлялась с задачей, и обе получали удар, если главная крыса терпела неудачу. Когда задача была легкой, в состоянии здоровья обеих крыс наблюдались сильные различия. Главная крыса была здорова, а зависимая крыса болела. Когда задача была трудная, соотношение становилось не таким отчетливым. В этом случае одного лишь контроля над ситуацией главной крысе уже было мало, ей требовался, кроме того, какой-то сигнал, чтобы почувствовать, что ее действия были целесообразны и эффективны. Получая после нажатия педали сигнал в виде тихого писка в качестве подтверждения, что она действовала правильно и предотвратила удар током, она оставалась такой же здоровой, как прежде, несмотря на то, что задача усложнилась. А для зависимой крысы от этого ничего не изменилось. Она, как и прежде, оставалась больной.

Последующие опыты подтвердили эти результаты, и в 1979 году Роберт Каранек выдвинул модель, которая проясняла соотношения между предъявляемыми требованиями и контролем (Karanek, 1979. ref i: Knardahl 1988). Он указывает на ряд исследований над шведскими наемными работниками и делает вывод, что рабочие, сталкивающиеся на работе с высокими требованиями, но в то же время обладающие малой степенью личной свободы и постоянно чувствующие над собою контроль, имеют в два с половиной раза больше шансов умереть от сердечно-сосудистых заболеваний, чем работник, обладающий большой степенью контроля над ситуацией. Опасность представляют не стрессы или сами требования, но недостаток контроля и невозможность самостоятельно управлять событиями Повседневной жизни. Так отчего же мы продолжаем видеть какой-то революционный переворот в том, чтобы дать сломленным болезнью людям возможность самим в какой-то мере участвовать в принятии решений, касающихся их жизни? Это следовало бы рассматривать как очевидную необходимость. Это шаг в правильном направлении, но для того чтобы его реализовать, нужно пересмотреть основополагающие моменты нашего отношения к людям, страдающим психическими недугами, нашу собственную рабочую ситуацию, а также наше отношение к критике и выражению несогласия.

Мне лично гораздо больше нравится слово «сотрудничество», или «сотрудничество потребителей», чем «участие потребителей», поскольку оно лучше описывает ту действительность, в которой я бы хотела работать. Само собой разумеется, что у потребителей поликлиники, в которой я работаю, есть какие-то возможности воздействовать на состав предлагаемых мною услуг, но для того чтобы на его основе двигаться дальше, нам необходимо сотрудничать. Среди прочего это означает, что я все время стараюсь напоминать себе, что я кое-что знаю, однако знаю не все, и то, что мне кажется глупым, на самом деле может оказаться самым умным решением. Конечно, мне не всегда это удается, но ведь я могу постараться об этом помнить.

Многим пациентам периодически требуется помощь в организации их жизни, они нуждаются в совете и руководстве для того, чтобы понять, что хорошо для них или каковы могут быть последствия их действий. Им нужен собеседник, с которым они могли бы обсудить и понять, почему у них в чем-то случилась неудача, а некоторые пациенты время от времени нуждаются в том, чтобы им были указаны четкие и ясные границы. Однако все это никоим образом не может быть помехой для сотрудничества. Разговаривая с представителями лечащего персонала, которые скептически относятся к участию потребителей, я часто вижу, что альтернативой оказывается либо желание руководить пациентом без его участия, либо такие отношения, когда врач идет на поводу у пациента. Такой подход совершенно неправилен, так как мы должны не сражаться с пациентами, не повелевать ими, не быть их рабами — мы должны с ними сотрудничать. А отсюда следует, что в случае существенных разногласий мы должны вместе работать над тем, что бы найти правильное решение вопроса.

Иногда я сталкиваюсь с тем, что представители лечащего персонала приводят в пример исключительные случай неудачного участия потребителей. Например, они спрашивают, какое решение можно найти в такой ситуации, когда пациент, страдающий зависимостью и страхами, пожелает вдруг поселиться в квартире своего лечащего врача, или если человек, страдающий психозом, попросит психотерапевта, чтобы дверные и оконные щели были заклеены липкой лентой, так как иначе космические пришельцы отравят его газами. Такие ситуации вряд ли можно назвать обычными, и я думаю, что даже в этих случаях всегда можно найти какой-то выход при профессиональном и доброжелательном подходе. Лично мне ни разу не приходилось сталкиваться с тем, чтобы кто-то из пациентов пожелал поселиться у меня дома, но даже если бы такое произошло, я не ответила бы безропотно «о'кей», и не кинулась бы, отменив все собственные планы, готовить ему гостевую комнату. Это шло бы совершенно вразрез с тем, что мне представляется правильным и ответственным подходом к лечению пациентов, и я никогда бы на это не пошла. Но в то же время я считаю, что этот человек имеет полное право не соглашаться с моим решением. Возможно, обсудив вопрос, мы нашли бы хорошее решение. Возможно, в данный момент, это бы у нас не получилось. Как бы то ни было, я как специалист и просто как человек должна сама отвечать за свои решения и сама несу ответственность за их последствия.