Владимир Лобзин - Аутогенная тренировка

Важной основой для комплектования групп является изучение личности больных и особенностей личностных нарушений. Наши наблюдения показывают, что лежащие в основе невроза интерперсональные (межличностные) конфликты лучше поддаются психотерапии при индивидуальной работе врача с пациентом, а интраперсональные конфликты более эффективно купируются при групповом применении аутогенной тренировки. Клинические наблюдения и изучение отклонений в нервно-эмоциональной сфере у здоровых людей позволяют высказать предположение, что существует два основных типа определенной индивидуально обусловленной предрасположенности личности «продуцировать» преимущественно интраперсональные или интерперсональные конфликты, независимо от характера воздействующего психогенного фактора. При этом, если в первом случае «агрессия» направлена на себя, наиболее часто реализуясь в виде депрессии, то во втором — отчетливо проявляется в нарушении межличностных отношений.

Совершение проступков, противоречащих базисным социальным и, прежде всего, нравственным установкам личности, как показывает наш опыт, является одной из достаточно частых причин невротических нарушений. Такие проступки часто характеризуются анонимностью ситуации их совершения и высокой трудностью вербализации [33] . Поэтому изучение личности пациента и глубокое скрупулезное исследование ее отношений составляет важнейшую задачу подготовительного этапа. Изучение структуры конфликта, явившегося причиной болезненных нарушений, является другой самостоятельной задачей.

Группа аутотренинга может считаться, по классификации С. С. Либиха, «временной», «замкнутой» (не меняющей своего состава), смешанной по характеру заболеваний, возрасту и полу. Не будучи склонными к формированию или подбору специализированных групп, как это делают Н. Kleinsorge и G. Clumbies, мы полагаем, что группа должна быть все же достаточно однородной, чтобы все применяемые в процессе гетерогенных тренировок методы не имели противопоказаний по отношению к каждому конкретному больному. Желательно, чтобы группа была в среднем однородной по образовательному и культурному уровню, а в случаях прикладного применения метода в условиях современного производства — и по иерархическому уровню обучаемых. Возрастная однородность не является обязательным условием, а половая однородность даже нежелательна. Каждая психотерапевтическая группа обычно имеет своего лидера, особый статус которого врач-руководитель тренировок должен умело и ненавязчиво поддерживать, одновременно утверждая во «временном» коллективе атмосферу доброжелательности, сочувствия и доверия. Количественный состав группы варьирует в достаточно широких пределах. Мы с успехом применяли аутогенную тренировку в группах из 5, 12, 15 и 25 — 30 человек. I. Schultz, как уже упоминалось, в отдельных случаях применял метод в группах до 70 человек. Однако более удобными, оптимальными, с точки зрения межличностного взаимодействия (врач — больной, пациент—пациент), являются малые группы (8 — 12 человек).

С. С. Либих, разработавший схему показаний к коллективно-групповым методам воздействия при лечении неврозов, во избежание отрицательной взаимоиндукции рекомендует комплектовать группы преимущественно из больных с различными синдромами и на разных этапах заболевания. Выполнение этих рекомендаций не всегда возможно по вполне понятным объективным причинам, особенно в условиях стационара, а в некоторых случаях и нецелесообразно. Нам неоднократно приходилось наблюдать выраженную положительную индукцию, когда хороший эффект аутогенной терапии у одного больного стимулировал мотивацию к методу и позитивные перемены в состоянии у другого, страдающего близким по характеру заболеванием. В то же время выделенные С. С. Либихом противопоказания для групповой психотерапии являются, бесспорно, обоснованными. Это — установочное поведение и рентные тенденции, эксплозивное и асоциальное поведение; любые расстройства сознания и актуальные бредовые идеи; припадки органического генеза (эпилептические, эпилептиформные, диэнцефальные); гиперкинезы, тики и другие двигательные нарушения; резко выраженные физические недостатки; сложные полиобсессии с системой ритуалов; соматические заболевания в состоянии резкой декомпенсации; синдром клаустрофобии; значительное снижение или недоразвитие интеллекта и памяти.

Если аутогенная терапия включена в комплекс методов лечения в стационаре, целесообразно иметь 3 группы для занятий: начинающих обучение, продолжающих и завершающих лечебный курс, т. е. целесообразно осуществлять «ступенчатое» формирование «непрерывных групп». Используя уже сложившуюся структуру межличностных отношений, высокую значимость для новых членов группы информации об эффективности метода, поступающей от «старожилов» (по силе психотерапевтического и мотивациогенного воздействия эта информация многократно превосходит влияние вводной лекции), можно существенно повысить действенность групповых занятий. Как показывает опыт, весьма целесообразно включать в группу из 8 — 12 человек 2 — 3 пациентов из числа уже имеющих навыки аутотренинга, у которых освоение занятий протекало с высокой эффективностью. Обычно это существенно повышает успешность обучения всей группы.

Основные принципы групповой психотерапии, сформулированные С. С. Либихом (1969), по существу, сводятся к следующим: 1) формирование психотерапевтической группы является самостоятельной важной клинической задачей, решаемой на основе глубокого изучения личности больного; 2) главная задача групповой психотерапии — перестройка отношений личности больного путем сознательного само- и гетеровоздействия на основе перевоспитания; 3) коллективная психотерапия должна строиться с учетом тех клинических синдромов, которые обусловливают патологические изменения поведения; 4) применяемые методики (и формулы внушений и самовнушений) должны отражать их клиническую цель и направленность — патогенетическую и симптоматическую; 5) коллективная психотерапия качественно отличается от индивидуального метода и не может быть ему противопоставлена. Они должны сочетаться.

Нами уже неоднократно отмечалось, что большинство авторов считают аутогенную тренировку преимущественно коллективным методом психотерапии. Однако в одних случаях возможности групповых занятий ограничены, а в других — занятия в группе противопоказаны.

К абсолютным противопоказаниям относятся те нозологические формы, при которых болезненные проявления могут отрицательно влиять на других членов группы (физические уродства [34], гиперкинезы различного происхождения, мозжечковые нарушения, паркинсонизм, недержание кишечных газов и т. п.). Во вторую категорию противопоказаний следует отнести больных, у которых наблюдается усиление болезненной симптоматики в присутствии посторонних лиц (исключение составляют логоневрозы, лечение которых более эффективно в группе). Относительным противопоказанием к групповой психотерапии являются случаи, когда больные в силу индивидуальных особенностей характера или соображений престижа не склонны к лечению в группе.