Отто Кернберг - Тяжелые личностные расстройства: стратегии психотерапии

Благодаря тому, что пациенты с достаточной силой Эго используют либо интеллектуализацию, либо сильные эмоциональные реакции (что соответствует обсессивно-компульсивной и истерической патологиям), мы склонны не замечать тесную связь эмоций и мышления на ранних уровнях развития и при более патологических или примитивных состояниях, отражающих это раннее развитие. Кроме того, традиционное внимание к “катарсису” в психоаналитических формах психотерапии (и искажение этой концепции во всевозможных современных психотерапевтических практиках, когда наивно предполагают, что выброс эмоций сам по себе ведет к значительному психологическому изменению) мешает нам понимать, что когнитивное прояснение и когнитивная интеграция есть основополагающие и мощные средства психотерапии.

Когнитивные формулировки терапевта усиливают и увеличивают интеграцию эмоций и интернализованных объектных отношений пациента. Способность терапевта к холдингу имеет и эмоциональную, и когнитивную стороны. Интерпретации при работе с пациентами, находящимися в глубокой регрессии, дают понимание примитивного защитного расщепления, что ведет к интеграции раздробленных эмоций и объектных отношений, а также усиливают когнитивные способности. Не всякое интеллектуальное знание есть “интеллектуализация”; настоящее знание усиливает эмоциональный рост и сопутствует ему.

Терапевт, который основывает свою работу с пограничными пациентами на интерпретации, неизбежно фрустрирует желания пациентов, поскольку отказывается принимать за них решения. Пациент может долгое время не понимать, что он получает постоянное внимание, интерес и заботу, а это заставляет терапевта преодолевать множество искушений: желание рассердиться в ответ на агрессию пациента, стать сонным, отрешенным, безразличным, нетерпеливым и так далее.

Я уже упоминал (1975), что необходимо углубить уровень интерпретации в тот самый момент, как пациент проявляет отыгрывание вовне. Хотя мы рискуем в своей интерпретации превысить уровень эмоционального понимания со стороны пациента – и тогда он может отвергнуть интерпретацию или принять ее лишь интеллектуально либо как что-то магическое, – внимание к тому, как пациент понимает интерпретацию, помогает исправить эти потенциальные опасности быстрой интерпретации переноса.

Другим важным аспектом интерпретации переноса у пограничных пациентов является слабость терапевтического альянса, если его сравнивать с альянсом у невротиков в психоанализе. Терапевтический альянс есть связь аналитика с наблюдающей частью Эго пациента (Zetzel, 1956; Greenson, 1965), какой бы слабой она ни была, в терапевтической ситуации. Поскольку у Эго невротика наблюдающая часть достаточно выражена, терапевтический альянс (или, можно сказать, альянс наблюдающей части Эго пациента и аналитика, направленный на решение задачи) есть данность, обычно не требующая слишком большого внимания. Тем не менее, даже при самых идеальных обстоятельствах в обычной психоаналитической ситуации бывают моменты, когда интенсивный перенос ставит под угрозу способность Эго наблюдать. И тогда надо обратить внимание пациента на эту проблему. Наблюдающее Эго типичного пограничного пациента, в отличие от невротика, столь ограниченно и слабо, что возникает вопрос, в какой степени надо уделять пристальное и постоянное внимание терапевтическому альянсу: не бывает ли так, что терапевт должен активно поддерживать терапевтический альянс с помощью ориентированных на реальность поддерживающих комментариев или же давая пациенту информацию о терапевтической реальности?

По моему мнению, основное внимание следует уделять природе искажений восприятия пациента, особенно когда они касаются интерпретаций терапевта. Это лучшее средство усилить наблюдающее Эго пациента, не отступая от аналитической модели. Мне кажется, что различные аспекты реальных взаимоотношений терапевта и пациента являются неспецифическими потенциально терапевтическими аспектами любого рода терапии. Тем не менее этот аспект терапевтических отношений при обычном психоанализе ограничен, и систематический анализ всех форм переноса по мере их развертывания в неврозе переноса ведет к систематической проработке попыток пациента использовать терапевтические взаимоотношения в качестве родительской функции в переносе. Другими словами, неспецифическая поддерживающая сторона реальных взаимоотношений по отношению к развертывающемуся переносу автоматически становится частью аналитической работы и остается фоном. У пограничных же пациентов неспецифические “реальные” человеческие взаимоотношения в терапевтическом альянсе могут быть важным коррективным эмоциональным опытом – не в том смысле, что терапевт занимает активную позицию и манипулирует, а в том, что такие позитивные рабочие взаимоотношения, подобных которым, быть может, не было в прошлом опыте пациента, обычно дают удовлетворение. Хронические травмы или фрустрации детства и, следовательно, актуальные отношения пограничного пациента со своими родителями являются важными генетическими и историческими основами его патологии, в той же мере в реальных взаимоотношениях терапевт может выполнять функцию такого родителя, которого у пациента не было раньше.

Кроме того, способность терапевта быть “контейнером” (Bion, 1967), то есть вмещать, организовывать и преобразовывать хаотичные переживания пациента (которые терапевт сначала пытается прояснить для себя, а затем возвращает пациенту как часть интерпретации) выполняет ту когнитивную задачу, которую невротики, проходящие психоанализ, должны выполнять сами. Другими словами, терапевт выполняет функции дополнительного когнитивного Эго пограничного пациента – в дополнение к той поддержке, которая неявно выражается в том, что терапевт способен выдержать агрессию пациента и не быть разрушенным ею, что он не наказывает, что он проявляет эмоциональную заботу. Другие подчеркивают важность холдинговой функции при работе с пограничными пациентами (Little, 1958; Winnicott, 1960b). Эти аспекты терапевтических взаимоотношений, без сомнения, играют существеннейшую роль при психоаналитической психотерапии пограничных пациентов и в той мере, в которой они проявляются в контексте технической нейтральности, они представляют собой оправданное использование психотерапевтических отношений. Такое использование отношений существенно отличается от ситуации, когда в ответ на интенсивные требования пациента в переносе, чтобы терапевт удовлетворил его ранее фрустрированные нужды, терапевт становится заместителем родителя, покидая позицию нейтральности и усиливая поддерживающую сторону терапевтических взаимоотношений. Чрезвычайно важно, чтобы психоаналитик или психотерапевт, работающий с пограничными пациентами, внимательно анализировал все эти требования пациента. Силы Эго пациента растут на самом деле не потому, что здесь-и-теперь удовлетворяются его нужды, оставленные без ответа там-и-тогда, но потому, что он понимает прошлые фрустрации и ограничения в контексте патологических реакций, импульсов и защит, которые активизировались при травматических обстоятельствах детства и способствовали развитию и фиксации слабости Эго.